Medicare Summary Notices - Spanish Exhibits - 3.8_SP_DME_Assigned_120907.pdf

Resumen de Medicare para la Parte B (Seguro Médico) El resumen oficial de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid sobre sus reclamaciones a Medicare Página 1 de 6 ESTA NO ES UNA FACTURA ANDREA TORRES TEMPORARY ADDRESS NAME STREET ADDRESS CITY, ST 12345-6789 Su deducible El deducible es la cantidad que usted tiene que pagar por la mayoría de los servicios médicos antes de que Medicare comience a pagar. Deducible de la Parte B: Usted ha pagado $85.00 de su deducible de $162.00 para el 2011. ¡Infórmese! Inscríbase en www.MiMedicare.gov para tener acceso directo a las reclamaciones del Medicare Original, hacer un seguimiento de sus servicios preventivos e imprimir el “Informe Inmediato” para compartirlo con sus proveedores. Visite el sitio Web para registrarse y acceder a su información personal de Medicare. Proveedores con reclamaciones durante este período 9 de mayo de 2011 Lincare Inc. 12 de junio de 2011 Prof Healing Solutions 6 de julio – 8 de agosto de 2011 Walgreens Co Sus reclamaciones y costos en este período ¿Aprobó Medicare todos los artículos y servicios? SÍ Vea la página 2 para averiguar cómo leer este aviso. El total que le pueden facturar $61.31 Aviso para Andrea Torres Número de Medicare XXX-XX-1234A Fecha de este aviso 16 de septiembre de 2011 Reclamación procesada entre 15 de junio – 15 de septiembre de 2011 Exhibit 3.8 – Spanish DME, Assigned  Cómo interpretar este aviso ¿Reconoce usted el nombre de cada proveedor? Verifique las fechas. ¿Compró algo ese día? ¿Recibió los servicios mencionados? ¿Concuerdan con sus recibos y facturas? Si usted ya pagó la factura, ¿pagó la cantidad correcta? Verifique el monto máximo que le pueden cobrar. Fíjese si la reclamación fue enviada a Medigap (su seguro suplementario a Medicare) o a cualquier otro seguro que tenga. Ese plan puede pagar su parte. Cómo denunciar un fraude Si usted piensa que un proveedor o empresa está cometiendo un fraude, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Algunos ejemplos de fraude incluyen aquellos que ofrecen servicios médicos gratuitos, o la facturación a Medicare por servicios que usted no recibió. Si determinamos que su denuncia nos ayudó a descubrir un fraude, podría recibir una recompensa. ¡Usted puede hacer una diferencia! El año pasado, Medicare ahorró $4 mil millones a los contribuyentes—el mayor monto recuperado en un año—gracias a los beneficiarios que denunciaron actividades sospechosas. Cómo obtener respuestas a sus preguntas 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Diga “suministros médicos”. Su código de servicio al cliente es 05535. TTY 1-877-486-2048 (para las personas con impedimentos auditivos) Para ayuda local y gratuita, llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP en inglés) al 1-555-555-5555. Los mensajes de Medicare para usted Aplíquese la vacuna neumocócica. Tal vez la necesita una vez en su vida. Hable sobre la vacuna con su médico. Usted no tiene que pagar por ella si su médico acepta la asignación. Cambio de domicilio. Para informar sobre un cambio de domicilio llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. La detección temprana es su mejor protección. Haga hoy mismo una cita para la mamografía y recuerde que Medicare le ayuda a pagar por ella. ¿Recibe usted servicios terapéuticos? ¡Tenga en cuenta el límite! En el 2011, el límite anual de la cobertura de Medicare para la mayoría de los servicios de terapia física y del lenguaje/habla combinadas es $1,860. ESTA NO ES UNA FACTURA | Página 2 de 6 Andrea Torres Obtenga el beneficio máximo de Medicare Exhibit 3.8 – Spanish DME, Assigned La Parte B de Medicare ayuda a pagar por el equipo médico duradero y otros servicios. Definición de los títulos de las columnas ¿Fue aprobado el artículo/servicio? Esta columna le informa si Medicare pagó por el artículo o servicio. Cantidad cobrada por el proveedor: Lo que cobra el proveedor por el artículo o servicio. Cantidad aprobada por Medicare: Es la cantidad que Medicare le puede pagar al proveedor por el artículo o servicio. Puede ser menos de lo que le cobra el proveedor. Su proveedor ha aceptado esta suma como pago total por los servicios y artículos cubiertos por Medicare. Lo que pagó Medicare: La cantidad que Medicare le pagó al proveedor. Generalmente es el 80% de la cantidad aprobada por Medicare. Cantidad máxima que le pueden cobrar: La cantidad total que el proveedor puede cobrarle y puede incluir el deducible, un coseguro y otros cargos que no estén cubiertos. Si usted tiene una póliza Medigap (seguro suplementario a Medicare) u otro seguro, tal vez pague una parte o toda esta cantidad. 9 de mayo de 2011 Lincare Inc., (555) 555-1234 PO BOX 996, Blue Springs, MO 64013-0996 Ordenado por John K Whalen Notas sobre las reclamaciones mencionadas arriba A Medicare pagará por el alquiler de este equipo por hasta 36 meses (o hasta que usted ya no lo necesite). Después de los 36 meses, Medicare continuará pagando por la entrega del contenido líquido y gaseoso, por todo el tiempo que sea necesario por motivos médicos. B Hemos enviado su reclamación a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comuníquese con ellos. Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Página 3 de 6 Sus reclamaciones de la Parte B (Seguro Médico) Cantidad, artículo/servicio brindado y código de facturación ¿Fue aprobado el artículo/ servicio? Cantidad cobrada por el proveedor Cantidad aprobada por Medicare Lo que pagó Medicare Cantidad máxima que le pueden cobrar Vea las notas abajo 1 Alquiler de un concentrador de oxígeno (E1390-RR) Sí $442.00 $173.17 $138.54 $34.63 A Total de la reclamación #10334829487000 $442.00 $173.17 $138.54 $34.63 B Continúa Exhibit 3.8 – Spanish DME, Assigned 9 de mayo de 2011 Lincare Inc., (555) 555-1234 PO BOX 996, Blue Springs, MO 64013-0996 Ordenado por John K Whalen 12 de junio 2011 Prof Healing Solutions, (555) 555-1234 2497 S Roane St, Ste 220, Harriman, TN 37748-8689 Ordenado por Barry Dick Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Página 4 de 6 Cantidad, artículo/servicio brindado y código de facturación ¿Fue aprobado el artículo/ servicio? Cantidad cobrada por el proveedor Cantidad aprobada por Medicare Lo que pagó Medicare Cantidad máxima que le pueden cobrar Vea las notas abajo 1 Alquiler del sistema de oxígeno gaseoso portátil 02 (E0431-RR) Sí $117.61 $28.77 $23.02 $5.75 C Total de la reclamación #10334829489000 $117.61 $28.77 $23.02 $5.75 D Cantidad, artículo/servicio brindado y código de facturación ¿Fue aprobado el artículo/ servicio? Cantidad cobrada por el proveedor Cantidad aprobada por Medicare Lo que pagó Medicare Cantidad máxima que le pueden cobrar Vea las notas abajo 63 Vendaje de gasa (s w>=3<5/yd) para una herida (A6446-A1) Sí $31.00 $27.09 $21.67 $5.42 Total de la reclamación #10323807216000 $31.00 $27.09 $21.67 $5.42 D Notas sobre las reclamaciones mencionadas arriba C Medicare pagará por el alquiler de este equipo por hasta 36 meses (o hasta que usted ya no lo necesite). Después de los 36 meses, Medicare continuará pagando por la entrega del contenido líquido y gaseoso, por todo el tiempo que sea necesario por motivos médicos. D Hemos enviado su reclamación a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comuníquese con ellos. Continúa Exhibit 3.8 – Spanish DME, Assigned 6 de julio – 8 de agosto de 2011 Walgreen Co, (555) 555-1234 PO BOX 90482, Chicago, IL 60696-0482 Ordenado por Patrick T Burns Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Página 5 de 6 Cantidad, artículo/servicio brindado y código de facturación ¿Fue aprobado el artículo/ servicio? Cantidad cobrada por el proveedor Cantidad aprobada por Medicare Lo que pagó Medicare Cantidad máxima que le pueden cobrar Vea las notas abajo 2 Tiras reactivas para la prueba de glucosa en la sangre, con la documentación específica requerida (A4253-NUKX) Sí $124.99 $77.56 $62.05 $15.51 Total de la reclamación #10320806344000 $124.99 $77.56 $62.05 $15.51 E Notas sobre las reclamaciones mencionadas arriba E Hemos enviado su reclamación a Medigap (seguro suplementario a Medicare), Wellmark BlueCross BlueShield de N. Carolina. Si tiene preguntas sobre sus beneficios comuníquese con ellos. Exhibit 3.8 – Spanish DME, Assigned Qué hacer con las reclamaciones denegadas o cómo apelar Andrea Torres ESTA NO ES UNA FACTURA | Página 6 de 6 Apelación por escrito Siga los pasos siguientes: 1 Haga un círculo alrededor del servicio(s) o reclamación(es) de este aviso con las que está en desacuerdo. 2 Explique por escrito el motivo porque está en desacuerdo con la decisión. Incluya la explicación en este aviso o, si necesita más espacio, incluya otra hoja. 3 Llene los casilleros siguientes: Nombre completo suyo o de su representante (en letra de molde) Firma suya o de su representante Su número de teléfono Su número de Medicare completo 4 Incluya cualquier información que tenga sobre su apelación. Pedirle al proveedor por información que le ayude a su caso. 5 Incluya su número de Medicare en cualquier todo documento que envíe. 6 Haga copias de este aviso y de toda la documentación para su archivo personal. 7 Envíe este aviso y toda la documentación necesaria a la siguiente dirección: Medicare Claims Office c/o First Coast Service Options, Inc. Street Address City, ST 12345-6789 Obtenga más información Si su reclamación le fue denegada, llame o escríbale al proveedor y pídale un resumen detallado de sus reclamaciones. Asegúrese de que haya enviado la información correcta. Si no lo hizo, pídale que se comunique con la oficina de reclamaciones para corregir el error. Usted puede pedirle al proveedor que le mande un detalle de la reclamación. Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) si desea más información sobre la cobertura o la decisión de pago de este aviso, así como las leyes o políticas usadas para tomar dicha decisión. Si necesita ayuda con su pedido Comuníquese con nosotros: Llame al 1-800-MEDICARE o a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (vea la página 2) para obtener ayuda con su apelación y para averiguar cómo nombrar un representante. Llame a su proveedor: Pídale cualquier información que pueda ayudarle. Pídale a un amigo que llame: También puede nombrar a un amigo o familiar para que actúe como su representante durante el proceso de apelación. Para más información, consulte el manual “Medicare y Usted” o visite www.medicare.gov/appeals. Si está en desacuerdo con una decisión de cobertura, decisión de pago o el monto del pago indicado en este aviso, puede apelar la decisión Las apelaciones deben hacerse por escrito. Use el formulario que está a la derecha. Nuestra oficina de reclamaciones debe recibir su pedido de apelación en un plazo de 120 días a partir de la fecha en la que recibe este aviso. Tenemos que recibir su pedido de apelación para el: 14 de enero de 2012 Exhibit 3.8 – Spanish DME, Assigned