Alternate Plans of Care in Long Term Care Insurance Policies

TERRY E. BRANSTAD NICK GERHART GOVERNOR COMMISSIONER OF INSURANCE KIM REYNOLDS LT. GOVERNOR             Bulletin 14‐01    To:  All Insurance Companies Administering Long Term Care Insurance in the State of Iowa  From:   Nick Gerhart, Iowa Insurance Commissioner  RE:   Alternate Plans of Care in Long Term Care Insurance Policies  Date:   March 25, 2014     The Iowa Insurance Division (the Division) has reviewed insurance company practices involving “alternate plans of  care” provision in long term care insurance policies issued in Iowa.  After review, the Division has concluded that  although language may differ among insurers, these provisions will require the mutual agreement of the insurer,  insured and the physician at the time that the claim for coverage is made.  When such agreement is reached after  consideration  during  the  claim  process  of  all  the  information  required  to  determine  the  acceptability  of  the  proposed alternate plan of care, alternative coverage may be provided under the policy.  So while the intent of  such provisions is to permit some flexibility in administering long term care insurance claims, because it intended  to describe benefits not yet contemplated at the time of policy purchase, the inclusion of these provisions may  lead policyholders to believe they are entitled to an alternative plan benefit, when, in fact, such a benefit may not  be provided.  Insufficient explanations at the time of sale of such provisions may lead to confusion and uncertainty  among policyholders.      The  Division  also  reviewed  Iowa  Insurance  Code  Section  507B.4,  et.  seq.  which  requires,  among  other  things,  insurance  carriers  to  provide  policyholders  with  reasonable  explanations  of  the  basis  for  claim  decisions.  The  purpose of this bulletin is to provide guidance regarding reasonable application of procedures in administering  alternate  plans  of  care  and  to  require  prompt  and  complete  communication  with  policyholders  when  administering such provisions.    Background  Alternate plans of care are not required to be included in long term care insurance policies in Iowa; the Division  notes that most long term care insurance policies do include such provisions. (The Division notes that not all such  provisions  are  called  “Alternate  Plans  of  Care”;  however,  the  Bulletin  is  intended  to  apply  to  provisions  that  function as described in this Bulletin, regardless of how the provision is titled.)      While  the  language  of  each  insurance  company’s  alternate  plan  of  care  provision  varies,  the  intent  of  such  a  provision  is  to  allow  an  insured  to  request  a  company  to  consider  an  alternative  benefit  other  than  those  specifically  described  in  the  policy.    However,  insurers  must  use  reasonable  diligence  to  adequately  train  appointed producers.  Insurers must use reasonable diligence to prevent producers from improperly describing  the alternative plan of care provision.     The  Division  recognizes  that  proper  administration  of  such  provisions  is  very  fact  specific  and  will  change  depending on an individual’s facts and circumstances at the time that a request for an alternate plan of care is  under consideration.  However, the Division will require insurance companies, in complying with Iowa Insurance  Code Section 507B.4, to follow and document the following guidelines for administration of such provisions.      Minimum Guidelines  The  Division  finds  that  companies  administering  alternate  plans  of  care  must  ensure  and  document  that  the  services approved under an alternate plan of care:    1. Are in accordance with the policyholder’s specific policy provision;  2. Are clearly specified in a written agreement of the policyholder, physician and insurer to be submitted  during the claims process;  3. Constitute a qualified long term care expense under the terms of applicable Internal Revenue Code  sections;  4. Are not in excess of applicable policy maximums, and could be less than the policy maximums;  5. Are  subject  to  periodic  review  that  could  result  in  modification  or  discontinuation  if  facts  or  circumstances change; and  6. Are  not  intended  to  pay  for  coverage  that  was  available  for  purchase  but  not  elected  by  the  policyholder.  Insurance companies must maintain written guidelines for purposes of adjudication of the alternate plan of care  requests for coverage and make such guidelines available to the Division on request.    Communication  The Division requires insurance companies administering a request for coverage under an alternative plan of care  provision to:    1. Consider all policy provisions in reviewing any alternative plan of care suggested by the policyholder  or provider,  and communicate in writing within 60 days as required by Iowa Insurance Code Section  514G.105(12), which services will or will not be approved under an alternate plan of care;  2. Provide the policyholder sufficient time to respond to any communication;  3. Promptly and fully respond to questions by the policyholder; and  4. If agreement for an alternative plan of care is reached, prepare and deliver to the policyholder and the  provider a written document describing the terms of the agreed upon plan of care.  For  questions  or  clarifications  with  regard  to  this  Bulletin,  please  contact  Doug  Ommen  at  doug.ommen@iid.iowa.gov.