Form CR-S

Form CR-S Form CR-S – PART 1 – SECTION 1 Reinsurance Assumed Life Insurance, Annuities, Deposit Funds and Other Liabilities Without Life or Disability Contingencies, and Related Benefits Listed by Reinsured Company as of December 31, Current Year Compa ny Code or ID Numbe r Effect ive Date Name of Reinsured Location Type of Reinsura nce Assumed Amount of In Force at End of Year Reserve Premiu ms Reinsura nce Payable on Paid and Unpaid Losses Modified Coinsura nce Reserve Funds Withhel d Under Coinsura nce .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. 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Totals Form CR-S – PART 1 – SECTION 2 Reinsurance Assumed Accident and Health Insurance Listed by Reinsured Company as of December 31, Current Year Comp any Code or ID Numb er Effecti ve Date Name of Reinsured Domiciliary Jurisdiction Type of Reinsura nce Assumed Premiu ms Unearne d Premiu ms Reserve Liability Other Than For Unearne d Premiu ms Reinsuran ce Payable on Paid and Unpaid Losses Modified Coinsura nce Reserve Funds Withheld Under Coinsura nce .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ 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Totals Form CR-S – PART 2 Reinsurance Recoverable on Paid and Unpaid Losses Listed by Reinsuring Company as of December 31, Current Year Compan y Code or ID Number Effective Date Name of Company Location Paid Losses Unpaid Losses ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ 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Totals—Life, Annuity and Accident and Health Form CR-S – PART 3 – SECTION 1 Reinsurance Ceded Life Insurance, Annuities, Deposit Funds and Other Liabilities Without Life or Disability Contingencies, and Related Benefits Listed by Reinsuring Company as of December 31, Current Year Comp any Code or ID Numb er Effecti ve Date Name of Company Location Type of Reinsur ance Ceded Reserve Credit Taken Outstanding Surplus Relief Modifie d Coinsu rance Reserv e Funds Withhe ld Under Coinsu rance Amoun t in Force at End of Year Curre nt Year Prior Year Premi ums Curre nt Year Prior Year ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ......................... ......................... ................ ................ ................ ................ .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ............... ............... ................ ................ ............... ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ......................... ................ ................ .............. .............. .............. .............. .............. ............... ................ Totals Form CR-S – PART 3 – SECTION 2 Reinsurance Ceded Accident and Health Insurance Listed by Reinsuring Company as of December 31, Current Year Comp any Code or ID Numb er Effect ive Date Name of Company Location Typ e Premiu ms Unearn ed Premiu ms (Estima ted) Reserve Credit Taken Other than for Unearne d Premiu ms Outstanding Surplus Relief Modified Coinsura nce Reserve Funds Withheld Under Coinsuranc e Current Year Prior Year .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. 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