Penalty for Failure to Obtain Preauthorization, Precertification or Acknowledgment of Prior Notice Levied by Organized Delivery Systems on Network Providers

State of New Jersey DEPARTMENT OF BANKING AND INSURANCE DIVISION OF INSURANCE PO BOX 325 TRENTON, NJ 08625­0325 JON S. CORZINE STEVEN M. GOLDMAN Governor TEL (609) 292­5427 FAX (609) 633­0527 Commissioner Visit us on the Web at www.njdobi.org New Jersey is an Equal Opportunity Employer • Printed on Recycled Paper and Recyclable BULLETIN 07­23  TO:  ALL INSURERS AUTHORIZED TO TRANSACT BUSINESS IN NEW JERSEY,  HEALTH SERVICE CORPORATIONS, HEALTH MAINTENANCE  ORGANIZATIONS AND ORGANIZED DELIVERY SYSTEMS  FROM:  STEVEN M. GOLDMAN, COMMISSIONER  RE:  PENALTY FOR FAILURE TO OBTAIN PREAUTHORIZATION,  PRECERTIFICATION OR ACKNOWLEDGMENT OF PRIOR NOTICE LEVIED  BY ORGANIZED DELIVERY SYSTEMS ON NETWORK PROVIDERS  It has come to the Department’s attention that some organized delivery systems (ODS)  are administratively denying and withholding all reimbursement on claims submitted by network  providers  for  medically  necessary  services  which  would  otherwise  be  covered  but  for  the  provider’s  failure  to  obtain  required  pre­certification,  pre­authorization  or  acknowledgment  of  prior  notice  (collectively  “administrative  procedures”).  Such  denial  violates  N.J.A.C.  11:24B:5.2(c)6, which permits a penalty of no greater than 50% of what would otherwise have  been  paid  to  the  network  provider  had  the administrative  procedures  been  satisfied,  provided  such penalty is specified in the provider agreement.  The  purpose  of  this  bulletin  is  to  remind  ODSs  and  the  insurance  companies,  health  service  corporations  and  health  maintenance  organizations  that  contract  with  ODSs  of  the  maximum  penalty  that  that  can  be  levied  on  provider  claims  for  medically  necessary  covered  services for failure to comply with the ODS’s or carrier’s administrative procedures.  In order to  avoid  enforcement  action  by  the  Department,  ODSs  that  are  not  in  compliance  with  N.J.A.C corporations  and  health  maintenance  organizations  that  contract  with  ODSs  of  the  maximum  penalty  that  that  can  be  levied  on  provider  claims  for  medically  necessary  covered  services for failure to comply with the ODS’s or carrier’s administrative procedures.  In order to  avoid  enforcement  action  by  the  Department,  ODSs  that  are  not  in  compliance  with  N.J.A.C.  11:24B:5.2(c)6 are advised to submit for the Department’s approval a Plan of Correction (POC)  describing how the ODS intends to come into compliance, including remediation with interest of  all  improperly  denied  claims,  on  or  before  February  1,  2008.    POCs  and  questions  about  this  bulletin should be submitted to:  Assistant Commissioner, Life and Health  Department of Banking and Insurance  20 West State Street  P. O. Box 325  Trenton, NJ 08625  Phone:  (609) 292 – 5427, x 50333  Email:  gale.simon@dobi.state.nj.us 2  The Department reserves the right to impose penalties of not less than $250 or more  than $10,000 per day pursuant to N.J.S.A. 17:48H­29 for violations of N.J.A.C. 11:24B­5.2.  The  Department  also  intends  to  monitor  provider  arbitration  filings  and  may  impose  additional  penalties on ODSs that fail to take timely corrective action, resulting in providers being required  to  file  appeals  and  arbitration  requests  in  order  to  receive  proper  payment  under  N.J.A.C.  11:24B:5.2(c)6.  12/7/07  /s/ Steven M. Goldman  Date  Steven M. Goldman  Commissioner  Inoord/bbODSBulletin