Estudio de la División de Madres, Niños y Adolecentes del Departamento de Salud

EST ADO LIBRE ASOCIADO DE PuERTO Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS 9 de octubre de 2014 CARTA CIRCULAR NUMERO: CC-2014-1853-ES A TODOS LAS ORGANIZACIONES DE SEGUROS DE SALUD Y ASEGURADORES AUTORIZADOS A SUSCRIBIR PLANES MEDICOS EN PUERTO RICO ESTUDIO DE LA DIVISION DE MADRES, NINOS Y ADOLESCENTES DEL DEPARTAMENTO DE SALUD Estimados senoras y senores: La Divisi6n de Madres, Nifios y Adolescentes del Departamento de Salud realiza, cada cinco afios, un estudio de las necesidades de salud de la poblaci6n a la que brinda servicios. A traves del estudio de necesidades se pretende identificar, analizar y documentar las necesidades principales de una poblaci6n y la capacidad del sistema de atender las mismas. Esta evaluaci6n contribuye en el desarrollo de actividades salubristas encaminadas a lograr un estado de salud 6ptimo. El Departamento de Salud ha recabado la colaboraci6n de nuestra oficina para recopilar ciertos datos estadisticos necesarios para realizar este estudio. A estos fines, se requiere a todas las organizaciones de seguros de salud y aseguradores autorizados a suscribir planes medicos en Puerto Rico, que no mas tarde del24 de noviembre de 2014, presenten los Formularies ESalud Form-1 al Form-12 revision 10/14 para proveer la informaci6n necesaria. Los formularies deberan ser entregados electr6nicamente (en un CD utilizando Microsoft Excel). De tener alguna duda o pregunta referente al anterior requerimiento, favor de dirigir la misma ala Sra. Sugeil M. Diaz Serrano al siguiente correo electr6nico: sdiaz@ocs.gobierno.pr. Se requiere, por la presente, estricto cumplimiento con las disposiciones de esta Carta Circular. ~,~_,,., ....... te, ~_,_ ..., / a Weyne-~,__..­ Comisionada de Seguros Anejos B5 Calle Tabonuco Suite 216 • PMB 356 • Guaynabo, PR 00968-3029 • Tel: (787) 304-8686 • Fax: (787) 273-6082 www.ocs.gobiemo.pr Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO - 1 NUMERO DE MUJERES EMBARAZADAS BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA LOS ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: ____ _ _ _ _ Nombre del Asegurador: _________________ _ _ ________ _ Afio MUJERES EMBARAZADAS 2012 2013 Iucluye seguros de salud privados, pagos directos, gntpos, empleados de ELA y Mi Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electronico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posicion Numero de Fax Pecha ESalud Form-1 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO - 2 NUMERO DE ASEGURADORES DE ENTRE LAS EDADES DE 1 A 49 ANOS Y MUJERES EMBARAZADAS, QUE RECIBIERON SERVlCIO DENT ALES POR ALGUN PROBLEMA EN LOS DIENTES Y LAS ENCIAS BAJO UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 (Favor de ver c6digos HCPC incluidos mas adelante) C6digo NATC: ___ ___ _ Nombre del Asegurador: ______ _______ ______ ~------- Aiio l Edades I Sexo Servicios Dentales I Femenino 1-9 aftos - Masculino Femenino 10-19 aftos - Masculino I 20U Femenino 20-49 aiios - Masculino Femenino - Subtotal Masculino - Femenino 1-9 aiios - - Masculino Femenino 10-19 aftos Masculino 2013 1 I Femenino 20-49 aftos I Masculino I Femenino - Subtotal I Masculino - 2012 Mujeres Embarazadas 2013 Iucluye seguros de salud privados, pagos directos, gntpos, empleados de ELA y Mi Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correa electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Numero de Fax Fecha ESalud Form-2 Rev. 10/14 D3353 Apexification/recalcification- final visits (includes completed root canal therapy -apical closurejcalcific repair pcrforations,root resorption,etc.) D3410 Apicoectomy/peiiradicular surgery anterior D3421 Apicoectomy jperiradicular surgery- bicuspid (first root) D3425 Apicoectomy jperiradicular surgery- molar (first root) D3426 Apicoectomy j periradicular surgery- (each additional root) D3430 Retrogade filling- per root D3450 Root amputation -per root D3920 Hemisection (Including any Root Removal) Not lncluding Root Canal Therapy) Periodontics D4210 Gingivectomy of gingivoplasty four or more contiguous teeth or bounded teeth spaces per quadrant D4211 Gingivectomy of gingivoplasty- one to three contiguous teeth or bounded teeth spaces per quadrant D4240 Gingival flat procedure,including root planning- four or more contiguous teeth or bounded teeth spaces per quadrant D4241 Gingival flat procedure, including root planning- one to three contiguous teeth or bounded teeth spaces per quadrant D4245 A pi call y positioned flap D4249 Clinical crown lengthening- hard tissue D4260 Osseous surgery (including flap entry and closure)- four or more contiguous teeth or bounded teeth spaces per quadrant D4261 Osseous surgery (including flap entry and closure)- one to three contiguous teeth or bounded teeth spaces per quadrant D4263 Bone replacement graft- first site in quadrant D4264 Bone replacement graft- each additional site in quadrant (use if performed on same date of service 04263) D4265 Biologic materials to aid in soft and osseous tissue regenerations D4266 Guided tissue regeneration- resordable barrier,per site D4267 Guided tissue regeneration- nonresordable barrier, per site (includes membrane removal) D4268 Surgical revision procedure, per tooth D4270 Pedicle dsoft tissue graft procedure D4271 Free soft tissue graft procedure (including donor site surgery) D4273 Subepithelial cormective tissue graft procedures, per tooth D4274 Distal or proximal wedge procedure (when not performed in conjuction with surgical procedures in the same anatomical area) D4275 Soft tissue allograft D4276 Combined connective tissue and double pedicle graft, per tooth D4320 Provisional spl:inting-intracoronal D4321 Provisional splinting- extracoronal D4341 Periodontal scalling and root planning- four or more teeth per quadrant 04342 Periodontal scalling and root planning- One to three teeth per quadrant D4910 Periodontal maintenance Prosthodontics D5110 Complete denture- maxillary D5120 Complete denture- mandibular D5130 lnmediate denture- maxilliary D5140 lnmediate denture- mandibular D5211 Maxilliary partial denture- resin base (including any conventional clasps, rests and teeth) D5212 Mandibular partial denture- resin base (including any conventional clasps,rests and teeth) D5213 Maxilliary partial denture- cast metal framework with resin denture basis (including any conventional clasps,rests and teeth) D5214 Mandibular partial denture- cast metal framework "'rith resin dental basis (including any conve ntional clasps,rests and teeth) D5281 Removable unilateral partial denture- one piece cast metal (including clasps and teeth) D5410 Adjust complete denture- maxilliary D5411 Adjust complete dentme- mandibular D5421 Adjust partial denture- maxilliary D5422 Adjust partial denture- mandibular D5510 Repair broken complete denture base D5520 Replace missing or broken teeth- complete denhtre (each tooth) D5610 Repair resin denture broken D5620 Repair cast framework D5630 Repair or replace broken clasp D5640 Replace broken teeth- per tooth 05650 Add tooth to existing partial denture D5660 Add clasps to existing partial denhlre D5670 Replace all teeth and acrylic on cast metal framework (maxilliary) ESalud Form-2 Rev. 10/14 D6611 Onlay- cast high noble metal, three or more smfaces D6612 Onlay- cast predominantly base metal, two surfaces D6613 Onlay- cast predominantly base metal, three or more sw'faces D6614 Onlay- cast noble metal, tvvo surfaces D6615 Onlay- cast noble metal, three or more surfaces D6720 Crown- resin with high noble metal D6721 Crown- resin with predominantly base metal D6722 Crown- resin with noble metal D6740 Crown- porcelain/ceramic D6972 Prefabricated post and core in addition to fixed partial denture retainer 06973 Core build up for retainer,including any pins D6976 Each additional cast and post-same tooth D6977 Each additional prefabricated post-same tooth D6980 Fixed partial denture repair, by report D6985 Pediatric partial denture,fixed D7111 Extraction coronal remnants- deciduous tooth D7140 Extraction, erupted tooth or exposed root (elevation and/ or forceps removal) D7210 Surgical removal of erupted tootl1 requiring elevation mucoperiosteal flap and removal of bone and/ or section of tooth D7220 Removal of impacted tooth- soft tissue D7230 Removal of Impacted Tooth- Soft Tissue D7240 Removal of Impacted Tooth- Partially Bony D7241 Removal of Impacted Tooth- Completely Bony, with Unusual Surgical Complications D7320 Removal of impacted tooth-partially bony D7250 Surgical removal of residual tooth roots (cutting procedure) D7261 Primary closure of a sinus perforation D7270 Tooth reimplantation and/ or stabilization of accidentally evul~ed or displace tooth D7272 Tooth transplantation (includes reimplantation from one site to another and splinting and/ or Stabilization) D7280 Surgical access of an unerupted tooth D7285 biopsy of oral tissue hard (bone, tooth) D7286 Biopsy of oral tissue soft D7287 Exfoliative cytological sample collection D7290 Surgical repositioning of teeth D7291 Trasnsseptal fiberotomy /supra cretal fiberotomy, by report D7310 Alveloplasty in conjuction with extractions- per quadrant D7320 Alveloplasty not in conjuction with extractions- per quadrant D7350 ssue grafts,muscle reattachments,revision of soft tissue attachment .. ) D7450 Removal of benign odontogenic cyst or tumor-lesion diameter up to 1.25 em D7451 Removal of benign odontogenic cyst or tumor-lesion diameter greater than 1.25cm D6750 Crown- porcelain fused to high noble metal D7510 Incision and drainage of abscess- intraoral soft tissue D7520 Incision and drainage of abscess -extraoral soft tissue D7960 frenulectomy (frenectomy or frcnotomy) separate procedure D7970 Excision of hyperplastic tissue- per arch D7971 Excision of pericoronal gingival Orthodontics D8010 Limited orthodontic treatment of the primary definition D8020 Limited orthodontic treatment of the transitional definition D8030 Limited orthodontic treatment ofthe adolescent definition D8040 Limited orthodontic treatment of the adult definition DSOSO lnterceptive orthodontic treatment of the primary definition D8060 lnterceptive orthodontic treatment of the transitional definition D8070 Comprehensive orthodontic treatment of the transitional definition D8080 Comprehensive orthodontic b:eatment of the adolescent definition D8090 Comprehensive orUwdontic treatment of the adult definition D8210 Removable appliance therapy D8220 Fixed appliance therapy D8660 Pre-orthodontic treatment visit D8670 Periodic orthodontic treatment visit (as part of contact) D8680 Orthodontic retention (removal of appliances, construction and placement of retainer(s)) D8690 Orthodontic treatment (altemative billing to a contract fee) D8691 I?.epair of orthodontic appliance D8692 Replacement of lost or broken retainer D8999 Unspecified orthodontic procedure, by report ESalud Form-2 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO- 3 NUMERO DE MUJERES DE 10 A 49 ANUS BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO QUE SE REALIZARON UNA MAMOGRAFIA PARA LOS ANO 2012 Y 2013 (ICD-9: 087.37; CPT:76090-76092) C6digo NAIC: ___ ____ _ Nombre del Asegurador: _ _____ __________ _ _ _ _ ____ _ Afto Mamografias 2012 2013 Incluye seguros de salud privados, pagos directos, grupos, empleados de ELA y Mi Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posicion Numero de Fax Fecha ESalud Form-3 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARI0-4 NUMERO DE NINOS(AS) ENTRE LAS EDADES DE 0 A 19 ANOS ATENDIDOS EN SALAS DE EMERGENCIA POR LESI6N NO INTENCIONAL Y NO FATAL EN PUERTO RICO CONFORME A LOS C6DIGOS (ICD 9: 800-999) EN EL ANO 2012 Y 2013 C6d~oNAIC: ______________ _ Nombre del Asegurador: ________________________________________ _ Numero de Nifios(as) atendidos en Salas de Emergencias por lesion Distribuci6n por Edades 0 afios 1-9 afios 10-19 afios Totales 2012 - 2013 I - Incluye seguros de salud privados, pagos directos, grupos, empleados de ELA y Mi Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Orga11 Correo electronico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posicion Nlimero de Fax Fecha ESalud Form-4 Rev. 10/14 ~ ~ ... ··· ·~ ~0,. ; ~ ~(S~i~ Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO- 5 NOMERO DE NINOS ENTRE LAS EDADES DE 1 A 9 ANOS BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO ATENDIDOS POR UN ESPECIALITA PARA LOS ANO 2012 Y 2013 (CPT:99201 AL 99205, 99211 AL 99215) C6digo NAIC: _______ _ Nombre delAsegurador: _ _______________ _ _______ _ NINOS ENTRE LAS EDADES DE 1 A 9 ANOS ATENDIDOS POR UN ESPECIALISTA 2012 2013 Incluye seguros de salud privados, pagos directos, grupos, empleados de ELA y Mi Salud Firma del Representante del Asegurador o de Ia Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posici6n Numero de Fax Fecha ESalud Form-S Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO- 6 NUMERO DE ADOLECENTES ENTRE LAS EDADES DE 10 A 19 ANUS BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA LOS ANO 2012 Y 2013 QUE HAY AN VISIT ADO A SU MEDICO PARA UN ICD-9; V20.2, V70.0; CPT: 99393, 99394, 99395. C6d~oNAIC: ______________ _ Nombre del Asegttrador: ______________________________________________ _ NUMERO DE ADOLECENTES ENTRE LAS EDADES DE 10 A 19 ANOS QUE HAYAN VISIT ADO A SU MEDICO PARA UN ICD-9; V20.2, V70.0; CPT: 99393, 99394, 99395. 1- - 2012 2013 Incluye seguros de salud privados, pagos directos, grupos, empleados de ELA y Mi Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posicion Numero de Fax Fecha ESalud Form-6 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMllLARIO: 7 NllMEROS TOTAL DE LOS PRIMER OS 10 DIASNOSTlCOS DE SALUD MENTAL MAS FR ECUENTES EN BENEFICIA RIOS DE llN SEGURO DE SALllD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: _ ___ _ _ _ _ Nom!Jre delAsegurador: _ _ ___________________ _ 2012 Sexo Edad C6digo ICD-9 Descripci6n del iCD-9 Frecuencia 1 2 3 4 o afios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 aiios 5 6 7 8 9 F 10 1 e 2 m 3 4 e 5 10 a 19 aiios n 6 7 i 8 n 9 10 0 1 2 3 4 20 a 49 aiios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos dtrectos, grupos, empleados de ELA y Mt Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posici6n Numero de Fax Fecha ESalud Form-7 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO: 7 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMER OS 10 DIASNOSTICOS DE SALUD MENTAL MAS FRECUENTES EN BENEFJClARIOS DE UN SEGURO DE SAUlD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 201.3 C6digo NAIC: _______ _ Nombre riel Asegurador: ______________________ _ 2012 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 o alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 a nos 5 6 7 8 M 9 10 a 1 s 2 3 c 4 10 a 19 anos 5 u 6 I 7 i 8 9 n 10 1 0 2 3 4 20 a 49 alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos dtrectos, grnpos, empleados de ELA y Mt Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correa electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Teh~fono Posicion Numero de Fax Fecha ESalud Form-7 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO: 7 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS DE SA LUD MENTAL MAS FRECUENTES EN BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PA RA ELAND 2012 Y 2013 C6digo NAJC: ______ _ Nom/Jre del Asegurador: _____ ________________ _ 2013 Sexo Edad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 0 aiios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 aiios 5 6 7 8 9 F 10 1 e 2 m 3 4 e 5 10 a 19 aiios n 6 7 i 8 n 9 10 0 1 2 3 4 20 a 49 aiios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud prtvados, pagos directos, grupos, empleados de ELA y Mi Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posici6n Numero de Fax Fecha ESalud Form-7 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO: 7 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMER OS 10 DlASNOSTICOS DE SALUD MENTA L MAS FRECUENTES EN BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAlC: _______ _ Nombre del Asegurador: _________________ _ ____ _ 2013 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 0 aiios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 aiios 5 6 7 8 M 9 10 a 1 s 2 3 c 4 10 a 19 aiios 5 u 6 I 7 i 8 9 n 10 1 0 2 3 4 20 a 49 aiios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud przvados, pagos dtrectos, grupos, empleados de ELA y Mz Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correa electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posicion Numero de Fax Fecha ESalud Form-7 Rev. 10/1 4 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARJO: 8 NUMEROS TOTAL DE LOS PR.IMEROS 10 DIASNOSTICOS EN HOSPITALIZACIONES MAS FRECUENTES EN BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: ______ _ Nombre del Aseguratlor: _______ _ _ ______ _______ _ 2012 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 0 alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 alios 5 6 7 8 9 F 10 1 e 2 m 3 4 e 5 10 a 19 ai'ios n 6 7 i 8 n 9 10 0 1 2 3 4 20 a 49 ai'ios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 lncluye seguros de salud pnvados, pagos dtrectos, grupos, empleados de ELA y Mt Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posicion Numero de Fax Fecha ESalud Form-8 Rev. 1 0/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO: 8 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMER OS 10 DIASNOSTICOS EN HOSPIT ALIZACIONES MAS FRECUENTES EN BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: _ _ ____ _ Nombre riel Asegurador: ___ ___________ _ _ _____ _ 2012 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 o ai'10s 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 afios 5 6 7 8 M 9 10 a 1 s 2 3 c 4 10 a 19 alios 5 u 6 I 7 i 8 9 n 10 1 0 2 3 4 20 a 49 ar'ios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos dtrectos, gntpos, empleados de ELA y Mt Salud Firma del Representante del Asegurador o de Ia Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posici6n Numero de Fax Fecha ESalud Form-S Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULA RIO: 8 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS EN HOSPITALIZACIONES MAS FRECUENTES EN BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: ______ _ Nomure del Asegurador: _________ _________ ____ _ 2013 Sexo Edad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 o aiios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 alios 5 6 7 8 9 F 10 1 e 2 m 3 4 e 5 10 a 19 alios n 6 7 i 8 n 9 10 0 1 2 3 4 20 a 49 alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud prtvados, pagos dtrectos, gntpos, empleados de ELA y Mt Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posicion Ntunero de Fax Fecha ESalud Form-8 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULA RIO: 8 NOMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS EN HOSPITALIZACIONES MAS FRECUENTES EN BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NATC: _ _ ___ _ _ Nombre del Asegurador: ________________ _ _ _ __ _ 2013 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n deiiCD-9 Frecuencia 1 2 3 4 o anos 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 anos 5 6 7 8 M 9 10 a 1 s 2 3 c 4 10 a 19 anos 5 u 6 I 7 i 8 9 n 10 1 0 2 3 4 20 a 49 anos 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos dtrectos, grupos, empleados de ELA y Mz Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posici6n Numero de Fax Fecha ESalud Form-S Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMllLARIO: 9 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS EN VISIT AS A SALAS DE EMERGENCIAS DE BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: ______ _ Nom!Jre del Asegurador: _____ _________________ _ 2012 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 0 aiios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 aiios 5 6 7 8 9 F 10 1 e 2 m 3 4 e 5 10 a 19 alios n 6 7 i 8 n 9 10 0 1 2 3 4 20 a 49 alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 lncluye seguros de salud pnvados, pagos dtrectos, grupos, empleados de ELA y Mt Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Mol de TelMono Posici6n Numero de Fax Fecha ESalud Form-9 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULAlUO: 9 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMER OS 10 DIASNOSTICOS EN VISIT AS A SALAS DE EMERGENCIAS DE BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NALC: ____ _ __ _ Nombre rlelAsegumdor: ____ _____ _____________ _ 2012 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n dei iCD-9 Frecuencia 1 2 3 4 0 afios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 afios 5 6 7 8 M 9 10 a 1 s 2 3 c 4 5 u 10a19afios 6 I 7 8 I 9 n 10 1 0 2 3 4 20 a 49 afios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud prw ados, pagos dtrectos, gntpos, empleados de ELA y Mt Salud Firma del Representante del Asegurador o de Ia Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posici6n Numero de Fax Fecha ESalud Form-9 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO: 9 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS EN VISIT AS A SALAS DE EMERGENCIAS DE BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NATC: ____ __ _ Nombre del Asegurador: _ _ ___ _ ________________ _ 2013 Sexo Edad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuenda 1 2 3 4 o alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 aiios 5 6 7 8 9 F 10 1 e 2 m 3 4 e 5 10 a 19 alios n 6 7 i 8 n 9 10 0 1 2 3 4 20 a 49 a nos 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud przvados, pagos d1rectos, grupos, empleados de ELA y Mi Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posid6n Nfunero de Fax Fecha ESalud Forrn-9 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULA RIO: 9 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS EN VISIT AS A SALAS DE EMERGENCIAS DE BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: _ _ _ ___ _ Nom!Jre riel Asegurador: _ _ _ _ _ _____________ _ _ _ _ 2013 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n deiiCD-9 Frecuencia 1 2 3 4 o arios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 arios 5 6 7 8 M 9 10 a 1 s 2 3 c 4 10 a 19 alios 5 u 6 I 7 i 8 9 n 10 1 0 2 3 4 20 a 49 alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos dtrectos, grupos, empleados de ELA y Mt Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Tel Mono Posici6n Numero de Fax Fecha ESalud Form-9 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFIONA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMI.ILARIO: 10 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS EN VISIT AS A OFICINA DE MEDICOS EN BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: _ ___ _ _ _ Nombre del Asegurador: _____ _ __________ _____ _ 2012 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 Oanes 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 aiios 5 6 7 8 9 F 10 1 e 2 m 3 4 e 5 10 a 19 alios n 6 7 i 8 n 9 10 0 1 2 3 4 20 a 49 aiios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos dtrectos, gn1pos, empleados de ELA y Mt Salud Firma del Representante del Asegurador o de Ia Organizaci6n Correo eleclr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posici6n Numero de Fax Fecha ESalud Form-1 0 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO: 10 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS EN VISIT AS A OFICINA DE MEDICOS EN BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: _ _ _ _ _ _ _ Nombre del Asegurador: _ _ _ _ _ _ _______________ _ 2012 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 o afios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 aiios 5 6 7 8 M 9 10 a 1 s 2 3 c 4 10 a 19 aiios 5 u 6 I 7 i 8 9 n 10 1 0 2 3 4 20 a 49 alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos dtrectos, grupos, empleados de ELA y Mt Salud Firma del Representante del Asegurador o de Ia Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posici6n Nu.mero de Fax Fecha ESalud Form-10 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO: 10 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS EN VISIT AS A OFICINA DE MEDICOS EN BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: _ ___ _ _ _ Nom!Jre del Asegurador: _____ _________________ _ 2013 Sexo Edad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 0 aiios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 alios 5 6 7 8 9 F 10 1 e 2 m 3 4 e 5 10 a 19 alios n 6 7 i 8 n 9 10 0 1 2 3 4 20 a 49 alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos dzrectos, gmpos, empleados de ELA y Mz Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Tel~fono Posici6n Numero de Fax Fecha ESalud Form-10 Rev. 10114 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO: 10 N UMEROS TOTAL DE LOS PRIMER OS 10 DIASNOSTICOS EN VISIT AS A OFICINA DE MEDICOS EN BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAJC: ___ ____ _ N omlJre del Asegurador: _____ _ ________________ _ 2013 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 0 afios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 afios 5 6 7 8 M 9 10 a 1 s 2 3 c 4 10 a 19 afios 5 u 6 I 7 i 8 9 n 10 1 0 2 3 4 20 a 49 afios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos dtrectos, grupos, empleados de ELA y Mt Salud Firma del Representante del Asegurador o de Ia Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posici6n Niimero de Fax Fecha ESalud Form-1 o Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUR OS FORMULARIO: 11 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS EN SERVICIOS AMBULATORIOS A BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: _ ______ _ Nombre del Asegum dor: ______________________ _ 2012 Sexo Edad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 o alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 aiios 5 6 7 8 9 F 10 1 e 2 m 3 4 e 5 10a 19alios n 6 7 i 8 n 9 10 0 1 2 3 4 20 a 49 alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos dzrectos, grupos, empleados de ELA y Mz Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correa electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posicion Nlimero de Fax Fecha ESalud Form-11 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMlTLARIO: 11 NOMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS EN SERVICIOS AMBULATORIOS A BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: _ _ ____ _ Nombre del Asegurador: _____________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2012 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 o ai'ios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 alios 5 6 7 8 M 9 10 a 1 s 2 3 c 4 10 a 19 alios 5 u 6 I 7 i 8 9 n 10 1 0 2 3 4 20 a 49 alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos d1rectos, grupos, empleados de ELA y Mi Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firman te en Letra de Molde Telefono Posici6n Nfunero de Fax Fecha ESalud Form-11 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMtlLARIO: 11 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS EN SERVICIOS AMBULATORIOS A BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAIC: ___ ___ _ Nombre del Asegurador: ____________________ _ _ 2013 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n del ICD-9 Frecuencia 1 2 3 4 o alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 alios 5 6 7 8 9 F 10 1 e 2 m 3 4 e 5 10 a 19 aiios n 6 7 i 8 n 9 10 0 1 2 3 4 20 a 49 alios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos dtrectos, grupos, empleados de ELA y Mi Salud Firma del Representante del Asegurador o de Ia Organizaci6n Correo elech:6nico Nombre del Firmante en Leh:a de Molde Telefono Posici6n Nfunero de Fax Fecha ESalud Form-11 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMllLARlO: 11 NUMEROS TOTAL DE LOS PRIMEROS 10 DIASNOSTICOS EN SERVICIOS AMBULATORIOS A BENEFICIARIOS DE UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 C6digo NAlC: _ _____ _ Nom/Jre del Aseguratlor: _ _____ _______________ _ 2013 Sexo Ed ad C6digo ICD-9 Descripci6n del JCD-9 Frecuencia 1 2 3 4 o ai'ios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 1 a 9 afios 5 6 7 8 M 9 10 a 1 s 2 3 c 4 5 u 10 a 19 aiios 6 I 7 i 8 9 n 10 1 0 2 3 4 20 a 49 ai'ios 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Subtotal 5 6 7 8 9 10 Incluye seguros de salud pnvados, pagos dtrectos, grupos, empleados de ELA y Mt Salud Firma del Representante del Asegurador o de Ia Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posici6n Numero de Fax Fecha ESalud Form-11 Rev. 10/14 Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORMULARIO: 12 NUMEROS TOTAL DE VIDAS ASEGURADAS EN UN SEGURO DE SALUD EN PUERTO RICO PARA EL ANO 2012 Y 2013 Codigo NAIC: _______ _ Nombre del Asegurador: _____________________ ___ _ Afio I Edades Sexo VIDAS ASEGURADAS Femenino 0 Afios I Masculino Femenino 1 a 9 Afios f--- Masculino 2 0 Femenino I 10 a 19 Afios - 1 Masculino 2 Femenino 20 a 49 Afios - Masculino I Femenino - Subtotal Masculino - Femenino 0 Afios Masculino Femenino 1 a 9 Afios Masculino 2 0 I Femenino 1 10 a 19 Afios Masculino 3 I Femenino 20 a 49 Afios Masculino Femenino - Subtotal - Masculino - Inclttye seguros de salud privados, pagos directos, grupos, empleados de ELA y Mi Salud Firma del Representante del Asegurador o de la Organizaci6n Correo electr6nico Nombre del Firmante en Letra de Molde Telefono Posicion Numero de Fax Fecha ESalud Form-12 Rev. 10/1 4