Información sobre las Tarifas de Planes Médicos de Grupos Grandes de Asociaciones Bina Fide y Planes “GRANDFATHERED"

Planes Médicos de Grupos Grandes (51 o mas) Compañía: Fecha de Vigencia: # de Identificación de la póliza o contrato1: Fecha original de aprobacion y número de archivo de la OCS: Fecha de última revisión de las Tarifas y número de archivo de la OCS: Nombre Comercial de la póliza o contrato: Cantidad de Opciones de Cubierta: Suscriptores (promedio mensual): Tarifa Base PMPM: Tarifas por categoría de cubierta Individual Pareja Familiar Cubierta Básica Favor identificar cubiertas adicionales a la básica (si alguna) Individual Pareja Familiar 1 2 3 4 # de Identificación de la póliza o contrato1: Fecha original de aprobacion y número de archivo de la OCS: Fecha de última revisión de las Tarifas y número de archivo de la OCS: Nombre Comercial de la póliza o contrato: Cantidad de Opciones de Cubierta: Suscriptores (promedio mensual): Tarifa Base PMPM: Tarifas por categoría de cubierta Individual Pareja Familiar Cubierta Básica Favor identificar cubiertas adicionales a la básica (si alguna) Individual Pareja Familiar 1 2 3 4 # de Identificación de la póliza o contrato1: Fecha original de aprobacion y número de archivo de la OCS: Fecha de última revisión de las Tarifas y número de archivo de la OCS: Nombre Comercial de la póliza o contrato: Cantidad de Opciones de Cubierta: Suscriptores (promedio mensual): Tarifa Base PMPM: Tarifas por categoría de cubierta Individual Pareja Familiar Cubierta Básica Favor identificar cubiertas adicionales a la básica (si alguna) Individual Pareja Familiar 1 2 3 4 Posición Fecha CERTIFICO: Que esta es una declaración completa de las tarifas aplicables durante el periodo arriba mencionado, según consta en nuestros expedientes y sistemas de información. Reconozco que la falsa representación de cualquier hecho material de esta declaración, constituye una infracción al Código de Seguros de Puerto Rico y asumo la responsabilidad de la corrección de lo declarado y certificado. Nombre del Firmante en Letra de Molde Teléfono CERTIFICACIÓN En , Puerto Rico, a de 2021 1 Número de identificación incluido en la esquina inferior izquierda de la primera página de la póliza o contrato, tal como fue aprobado por la OCS. Firma del Representante de la Compañía Correo electrónico 1