RE: OA-2023-579 Dept Salud-Obligación de Todas las Organizaciones de Servicios de Salud y Aseguradores que Suscriben Planes Médicos Privados en PR de Proveer Tratamiento, Medicamento y Pruebas Diagnósticas de Influenza; Cubierta Mandatoria de Inmunización

GOBIERNO DE PUERTO RICO OCS Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico 9 de noviembre de 2023 # CARTA NORMATIVA: CN-2023- 343-D A TODAS LAS ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD Y ASEGURADORES QUE SUSCRIBEN PLANES MÉDICOS PRIVADOS EN PUERTO RICO COBIJADOS POR EL CÓDIGO DE SEGUROS DE SALUD DE PUERTO RICO. RE: ORDEN ADMINISTRATIVA NÚM. 2023-579 DE 9 DE NOVIEMBRE DE 2023 DEL DEPARTAMENTO DE SALUD DE PUERTO RICO PARA DECRETAR UNA EPIDEMIA DE INFLUENZA EN PUERTO RICO DURANTE LA TEMPORADA DE INFLUENZA 2023-2024; OBLIGACIÓN DE TODAS LAS ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD Y ASEGURADORES QUE SUSCRIBEN PLANES MÉDICOS PRIVADOS EN PUERTO RICO DE PROVEER TRATAMIENTO, MEDICAMENTO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE INFLUENZA; CUBIERTA MANDATORIA DE INMUNIZACIÓN. Estimados señores y señoras: Con motivo del aumento en el número de casos de influenza en Puerto Rico reportados durante la temporada 2023, el Secretario del Departamento de Salud notificó el 9 de noviembre de 2023 la Orden Administrativa Núm. 2023-579 (en adelante denominada “Orden Administrativa 579”), decretado la temporada de Influenza 2023-2024 con la clasificación de epidemia. En la Orden Administrativa 579, el Departamento de Salud reiteró lo dispuesto en la Ley 194-2011, que introdujo el Artículo 2.050 al Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, y dispone la obligación de todo asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos individuales o grupales de proveer cubierta, sin requisitos de compartir costos (“cost-sharing”), con respecto a las inmunizaciones para las cuales haya una recomendación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP por sus siglas en inglés), y el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico. Además, determinó adoptar las recomendaciones del ACIP emitidas el 25 de agosto de 2023 que recomendó la vacunación contra la influenza desde los 6 meses de edad en adelante como herramienta para evitar la infección y complicaciones de la enfermedad. También, en la Orden Administrativa 579, el Departamento de Salud dispuso la obligación de todos los seguros médicos públicos y privados de autorizar el uso de los medicamentos antivirales como oseltamivir, zanamivir, peramivir o baloxavir para el tratamiento de la influenza a las personas con síntomas consistentes con influenza que necesiten a base del criterio médico. En atención a la situación de salud por la que atraviesa Puerto Rico y a lo dispuesto en la Orden Administrativa 579, la OCS reitera por la presente el deber de todo asegurador y organización de servicios de salud que administre un plan de salud, tanto público como privado, de cubrir a sus asegurados lo siguiente: CN-2023-343-D Página 2 de 3 ## PRUEBAS DIAGNÓSTICAS De conformidad con lo dispuesto en la Orden Administrativa 579, y en atención a lo dispuesto en la Orden Administrativa 2022-554 del Departamento de Salud al respecto, reiteramos que se requiere a todo asegurador u organización de servicios de salud de planes médicos privados que cubra, como parte de la cubierta de todos los asegurados o suscriptores, las pruebas diagnósticas aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas (“FDA”, por sus siglas en inglés), necesarias para diagnosticar a los pacientes que presenten síntomas consistentes con la influenza, sin distinción de los tipos de virus de influenza para el cual se ordene la prueba o los tipos de pruebas disponibles para detectar el virus, de conformidad con el criterio de necesidad médica. ## TRATAMIENTO Y MEDICAMENTOS Según dispuesto en la Orden Administrativa 579, se reitera a todo asegurador u organización de servicios de salud de planes médicos privados cubrir a los asegurados o suscriptores los tratamientos y medicamentos aprobados por la FDA que sean necesarios para tratar la influenza y sus síntomas, sin distinción de los tipos de influenza para la cual el médico ordene el tratamiento o medicamente conforme con el criterio de necesidad médica dispuesto en el Artículo 2.030(i) del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico. ## CUBIERTA MANDATORIA DE INMUNIZACIÓN CONTRA LA INFLUENZA El Artículo 2.050(c)(2) del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico dispone, en lo pertinente, lo siguiente: C. Todo asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos individuales o grupales deberá, por lo menos, proveer cubierta y no impondrá requisitos de compartir costos (cost-sharing) con respecto a los siguientes servicios de cuidado preventivo, siempre y cuando la persona cubierta los reciba de un proveedor participante: (1) Servicios incluidos en las recomendaciones más recientes del United States Preventive Services Task Force. (2) Inmunizaciones para las cuales hay en efecto una recomendación del Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention y del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico. (…) De conformidad con la recomendación del ACIP emitida el 25 de agosto de 2023 y adoptadas por el Departamento de Salud en la Orden Administrativa 579, se recomienda la vacunación contra la influenza de toda persona de 6 meses de edad en adelante, especialmente aquellas con mayor riesgo¹. En atención a lo dispuesto en el Artículo 2.050(c)(2) del Código de Seguros de ¹ https://espanol.cdc.gov/flu/prevent/index.html CN-2023-343-D Página 3 de 3 Salud de Puerto Rico, reiteramos a todo asegurador u organización de servicios de salud de planes médicos su obligación de cubrir, libre de costo de copagos, deducibles o coaseguros para el asegurado o beneficiario, la vacuna contra la influenza. El pago de los servicios de inmunización prestados debe considerar el uso de tarifas separadas para el servicio de la administración de la vacuna por un profesional de la salud cualificado y otro para la vacuna administrada. Se requiere el estricto cumplimiento con esta Carta Normativa. Cordialmente, Lcdo. Alexander S. Adams Vega Comisionado de Seguros de Puerto Rico