Implementación de Informes de la Sección 111 de "Medicare Secondary Payer" y sus Implicaciones en el Ajuste de Reclamaciones en Virtud del Código de Seguros de Puerto Rico.

GOBIERNODE PUERTO RICO Ofici>a dtl eom.;ot!Odo cit ~ms de PtJeno Rico 9 de diciembre de 2024 CARTA NORMATIVA NUM.:CN-2024- 363-D A TO DOS LOS ASEGURADORES SUJETOS A LAS DISPOSICIONES DEL MEDICARE SECONDARY PAYER, LOS CUALES SUSCRIBEN PLANES DE SALUD GRUPALES (GHP) Y QUE SUSCRIBEN PLANES DE SALUD NO GRUPALES (NGHP) TALES COMO: SEGUROS DE RESPONSABILIDAD (LIABILITY), RESPONSABILIDAD SIN CULPA (NO-FAULT) Y COMPENSACION LABORAL (WORKER'S COMPENSATION) IMPLEMENTACION DE INFORMES DE LA SECCION 111 DE MEDICARE SECONDARY PAYER Y SUS IMPLICACIONES EN EL AJUSTE DE RECLAMACIONES EN VIRTUD DEL CODI GO DE SEGUROS DE PUERTO RICO. Estimados sefiores y senoras: La legislaci6n federal del Medicare, Medicaid y el SCRIP Extension Act de 2007 (MMSEA), afiadi6 los parrafos (7) y (8) a la Secci6n 1862(b) del Social Security Act1 en el que se establecieron nuevos requisitos de presentaci6n de informes obligatorios con respecto a los beneficiarios de Medicare que tienen cobertura bajo planes medicos de salud grupales (GHP - Group Health Plans), asi como cuando el seguro de responsabilidad -incluido el autoseguro-, seguro sin culpa ("no-fault") o compensac1on laboral (''workers'compensation"2), ( colectivamente conocidos como planes de salud no grupales o NGHP - Non-group Health Plans), ofrecen acuerdos, sentencias, premios o asumen otra responsabilidad de pago por la atenci6n y cuidados de beneficiarios del Medicare. Ello, porque Medicare es pagador secundario de algunos GHP- Group Health Plans o planes de salud grupales grandes (LGHP) para los servicios brindados a los siguientes grupos de beneficiarios de Medicare; "working aged', personas con insuficiencia renal permanente, y ciertas personas discapacitadas3. La Secci6n 111 del MMSEA (Secci6n 111 ), requiere estos reportes a las entidades definidas en ley como Responsible Reporting Entities o RRE4 para cumplir con las disposiciones del Pagador 1 U.S. Congress. (1934) United States Code: Social Security Act, 42 U.S.C. §§ 301- Suppl. 4 1934. 2 U.S. Department of Labor, Office of Workers' Compensation Programs 3MMSEA Section 111 MSP Mandatory Reporting GHP User Guide, Version 7.3. (https://www.cms.gov/files/document/mmsea-section- I l l-ghp-user-guide-version-73-october-2024.pdf) 4 Las Secciones 1862(b )(7)(A) y (b )(8)(F) de la MMSEA define las partes responsables de esta presentaci6n de informes que se denominan colectivamente entidades informantes responsables o Responsible Reporting Entities o RRE). P 0 Box 195415. San Juan. PR 00919 - Telefono 787-304.8686 - Fax 787.273.6082 - www.ocs. r. ov Secundario de Medicare (Medicare Secondary Payer o MSP)5 del Social Security Act. La Secci6n 111 contiene un mandato a las RRE que suscriben planes medicos de salud grupales (GHP - Group Health Plans) y a las RRE que se designan como planes medicos de salud no grupales (NGHP - Non-group Health Plans), para que reporten trimestralmente cierta informaci6n respecto a los beneficiarios de Medicare al Center for Medicare and Medicaid Services (CMS), ente responsable de proteger la integridad fiscal del programa Medicare. El proceso de reportes de la Secci6n 111 permite al CMS que pague correctamente los beneficios del seguro medico de los beneficiarios de Medicare al deterrninar la responsabilidad que corresponde al pagador primario y al secundario. Con ello, se evita que Medicare pague por servicios o equipo medico cuya responsabilidad primaria corresponde a otro asegurador o, en caso de haber realizado pagos condicionales, que este pueda solicitar un reembolso. Para ello, la Secci6n 111 autoriza a CMS y a las RRE a intercambiar electr6nicamente informaci6n sobre los derechos a los beneficios de! seguro medico. El proceso de intercambio de datos real se lleva a cabo entre las RRE y el Centro de Coordinaci6n y Recuperaci6n de Beneficios de CMS (BCRC por sus siglas en ingles ). El BCRC administra los aspectos tecnicos de! proceso de intercambio de datos de la Secci6n 111 para todos los RRE. 6 El CMS public6 el 11 de octubre de 2023 el Reglamento Final de Sanciones Monetarias Civiles (Civil Monetary Penalties)7 en las que se incluye las sanciones a las que los RRE se verian expuestos por incumplir las disposiciones de! Pagador Secundario de Medicare. La aplicaci6n de dicho reglamento entr6 en vigor el 11 de octubre de 2024 8, y !os aseguradores que incumplan con notificar los reportes requeridos por la Secci6n 111 en el termino previsto para ello, se exponen a la imposici6n de sanciones por parte de CMS de hasta $1,000 por dia de incumplimiento con respecto a cada reclamante9 (sujeto al ajuste anual por concepto de ini1aci6n10) de no demostrar la diligencia desplegada para conseguir la informaci6n necesaria de! reclamante. Para estar en posici6n de realizar los reportes requeridos dentro de! termino dispuesto para ello, los aseguradores sujetos a las disposiciones de la Secci6n 111, necesitan obtener cierta 5Pagador Secundario de Medicare o Medicare Secondary Payer (MSP) coma se conoce en ingles es el termino utilizado por Medicare cuando Medicare no es responsable de pagar como pagador primario una reclamaci6n. 6El CMS Benefits Coordination & Recovery Center (BCRC) consolid6 las actividades que apoyan la recopilaci6n, gesti6n y presentaci6n de informes de otras coberturas de seguro para los beneficiaries de Medicare. El CMS ha ordenado al BCRC que implemente los requisites de MSP de la Secci6n 111 coma parte de sus responsabilidades de recopilar informaci6n para que CMS coordine beneficios para los beneficiaries de Medicare. 7 Federal Register /Vol. 88, No. 195 I October 11, 2023, Pages 70363-70373, 45 CFR Part 102 - Medicare Program; Medicare Secondary Payer and Certain Civil Money Penalties. "SUMMARY: This final rule will specify how and when CMS must calculate and impose civil money penalties (CMPs) when group health plan (GHP) and non-group health plan (NGHP) responsible reporting entities (RREs) fail to meet their Medicare Secondary Payer (MSP) reporting obligations by failing to register and report as required by MSP reporting requirements. This fmal rule will also establish CMP amounts and circumstances under which CMPs will and will not be imposed. 8 Vease, Medicare Program; Medicare Secondary Payer and Certain Civil Money Penalties. "DATES: Effective date: This final rule is effective on December 11, 2023. Applicability date: The provisions of this rule are applicable on or after October 11, 2024." 9 42 USC 1395y (b)(8)(E) 10 42 CFR Part 405, Adjustment of Civil Money Penalties for Inflation 2 informaci6n del reclamante. En el caso de los Planes Medicos Grupales (Group Health Plans - CGHP)11 ), cada RRE debe enviar trimestralmente la informaci6n del plan de salud grupal sobre los empleados y dependientes al BCRC. A cambio, el BCRC le proporcionara al RRE informaci6n sobre los derechos a Medicare de aquellas personas en un GHP que puedan identificarse como beneficiarios de Medicare. Este intercambio mutuo de datos ayuda a garantizar que las reclamaciones se paguen por la organizaci6n apropiada en la primera facturaci6n. 12 En el caso de los GHP, el asegurador tiene que proveer, ademas, informaci6n de cobertura, como las fechas de inicio y finalizaci6n, el tipo de cobertura y cualquier cambio en la cobertura. Ademas, tiene que ofrecer informaci6n del patrono que ofrece el GHP. En el caso de aguellos beneficiarios de Medicare gue reciben compensaci6n por acuerdos. sentencias. laudos u otro pago por el seguro de responsabilidad -incluido el autoseguro-, seguro sin culpa ("no-fault") o compensaci6n laboral ("workers'compensation"), agrupados bajo un plan de salud no grupal o NGHP -Non-group Health Plan, la form.a y modo de presentaci6n de inform.es cornienza con el requisito de consulta (query) para validar si el reclamante es beneficiario de Medicare. Los inform.es requeridos por Secci6n 111 a las entidades NGHP ayudan a CMS a deterrninar cuando otra cobertura de seguro es primaria para Medicare, lo que significa que debe pagar los articulos y servicios primero, antes de Medicare considerar sus responsabilidades de pago. En esta primera parte del proceso, CMS le requiere a la NGHP para la identificaci6n del beneficiario las siguientes cuatro piezas iniciales de informaci6n del reclamante para verificar sus registros: 1. Nombre y apellidos 2. Fecha de Nacirniento (DOB) 3. Sexo 4. NU.mero de Seguro Social (SSN) o los ultimos 5 digitos o nU.mero de identificaci6n del beneficiario de medicare (MBI o HICN). Una vez completada la consulta inicial (query) a Medicare, el BCRC genera un informe13 que provee a la RRE informaci6n del reclamante identificado como beneficiario de Medicare seglin la informaci6n presentada, proporcionando el ID de Medicare y otra informaci6n actualizada que 11 V ease, MMSEA Section 111 MSP Mandatory Reporting - GHP User Guide, Version 7.3. (GHP User Guide v7 .3 October 2024 (ems.gov)) 12 Los RRE deben proveer a CMS informaci6n sobre la cobertura hospitalaria y medica de GHP que ponen a disposici6n de los beneficiarios de Medicare. Seglin requerido por Ia Ley Substance Use-Disorder Prevention that Promotes Opioid Recovery and Treatment (SUPPORT) for Patients and Communities Act ("the SUPPORT Act"), los GHP que ofrecen cobertura primaria de medicamentos recetados tambien deben informar esta cobertura en el reporte trimestral requerido. CMS respondera con informaci6n sabre la cobertura de Medicare Parte A (hospital), Parte B (medica), Parte C (Medicare Advantage) y Parte D (medicamentos recetados) de un beneficiario. Los detalles del cumplimiento con Ios requerimientos por parte de los RRE los establece CMS. (Vease, https://www.cms.gov/medicare/coordination-benefits-recovery/mandatory-insurer-reporting-group-health-plans) 13 Query Response Record 3 se encuentre en la base de datos de beneficiaries de Medicare 14• El asegurador debe continuar su obligaci6n de reportar a CMS durante el proceso de ajuste de la reclamaci6n, proveyendo -entre otros- los c6digos de la Clasificaci6n Internacional de Enfermedades (!CD codes)15 y de la existencia de un acuerdo transaccional, fecha y el monto de la oferta. Tambien, el asegurador tiene que notificar detalles de la reclamaci6n que envuelve al beneficiario de Medicare, incluyendo los acuerdos, sentencias, compensaci6n y otros pagos, asi como el nfunero de p6liza, fechas de cubierta y tipo de cubierta. La entidad NGHP tiene la responsabilidad de considerar los gastos condicionales incurridos por Medicare como parte del ajuste y de reembolsar a Medicare por cualquier gasto medico incurrido como resultado del evento reclamado. Medicare utiliza la informaci6n para determinar si pag6 primero cuando no debia hacerlo, y para solicitar el reembolso del otro asegurador o del beneficiario de Medicare. La funci6n de informar a CMS bajo la regulaci6n dispuesta en la Secci6n 111 es una tarea requerida al asegurador para identificar aquellos reclamantes que son beneficiaries de Medicare e informar a Medicare de la existencia de un evento que podria estar relacionado a pagos por gastos medicos cubiertos por el plan medico que, de ordinario, no habria incurrido sin la ocurrencia del incidente por el que el Beneficiario de Medicare reclama. En vista de lo anterior, reafirmamos la obligaci6n de los aseguradores de cumplir con el proceso inicial de consulta para validar las listas de los Beneficiaries Reclamantes, ajustar las reclamaciones (tomando en consideraci6n los gastos incurridos por Medicare) y asi cumplir con toda la regulaci6n aplicable. Reconocemos que el proceso de cumplimiento de algunos aseguradores podria verse limitado por las dificultades propias de obtener del reclamante las cuatro piezas iniciales de informaci6n requeridas por CMS. Los NGHP necesitan obtener la informaci6n personal de los beneficiaries de Medicare tan pronto como sea posible despues de que se resuelva una reclamaci6n o se realice un pago. Esto es crucial para garantizar la presentaci6n de informes oportunos y precises a los CMS en virtud de la Secci6n 111. Cuanto antes se recopile la informaci6n, mejor sera para el cumplimiento y para evitar posibles sanciones. La ausencia o el retraso en la obtenci6n de estos datos por parte de las NGHP, conllevaria una demora en la resoluci6n de las reclamaciones. En atenci6n a ello, procedemos mediante la presente normativa a reiterar que todo aquel reclamante que sea a su vez beneficiario de Medicare, debera proveer al asegurador la informaci6n requerida para completar el proceso de consulta (query) a CMS, a saber: nombre, fecha de nacimiento, sexo y nfunero de seguro social o MBI. De no proveer esta informaci6n se podria exponer al cierre de la reclamaci6n de conformidad con lo dispuesto en el Articulo 14 MMSEA Section 111 MSP Mandatory Reporting - Liability Insurance (Including Self-Insurance), No-Fault Insurance and Workers' Compensation USER GUIDE, version 7.7. (https://www.cms.gov/files/document/mmsea- 111-october-7-2024-nghp-user-guide-version-77-chapter-i-introduction-and-overview.pdf) 15 Clasificaci6n Internacional de Enfermedades, 10.a revision, Estandarizaci6n Mundial de la lnformaci6n de Diagn6stico en el Ambito de la Salud. 4 27.163(3) del C6digo de Seguros de Puerto Rico16por falta de cooperaci6n, al no contar con la informaci6n necesaria para ajustar y resolver la reclamaci6n. El cierre sera sin perjuicio de perrnitir nuevamente la presentaci6n de dicha reclamaci6n. Se requiere que se tome conocimiento de lo expuesto en esta carta normativa. Cordialmente, Jo~ei.A~ Comisionado de Seguros de Puerto Rico 16 El Articulo 27.163 del C6digo de Seguros de Puerto Rico dispone Ios actos que constituyen resolver una reclamaci6n que son, a saber: "(l) El pago total de la reclamaci6n. (2) La denegaci6n escrita y debidamente fundamentada de Ia reclamaci6n. (3) El cierre de la reclamaci6n por inactividad del reclamante, cuando el reclamante no coopere o no entregue la informaci6n necesaria para que el asegurador pueda ajustar la reclamaci6n. Disponiendose, que el asegurador notificara inmediatamente al reclamante del cierre de esta, salvo que en tales circunstancias el cierre sera sin perjuicio de permitir nuevamente Ia presentaci6n de dicha reclamaci6n." 5