Aviso de Cambios en la Información de Contacto

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS FORM-ARI-010 Nombre de la Compañía: _________________________ # Seguro Social Patronal _____________________ FORMULARIO PARA CAMBIOS EN LA INFORMACIÓN DE CONTACTO Nombre del contacto: ________________________________________________________________________________ Título: _____________________________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________________ Núm. de tel.: _________ Núm. de fax : ______________ Correo electrónico: _________________________________ Nombre del contacto anterior (si cambió): ______________________________________________________________ Dirección de contacto anterior (si cambió): ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Tel. de contacto anterior. (si cambió) ____________________________ Fax No. (si cambió) _____________________ Dirección electrónica anterior (si cambió) _______________________________________________________________ Firma del Presidente o Representante Principal Fecha Nombre a maquinilla o en letra de molde Título Tel. de la persona que prepara el formulario Correo electrónico de la persona que lo prepara