Requisitos de la Ley Núm. 296 de 1 de septiembre de 2000

[LOGO] Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS Fermín M. Contreras Gómez Comisionado de Seguros 10 de julio de 2001 # A LOS ASEGURADORES, ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD Y ASOCIACIONES CON FINES NO PECUNIARIOS QUE SUSCRIBEN PLANES DE CUIDADO DE SALUD EN PUERTO RICO ## FE DE ERRATA En la notificación de la Carta Normativa N-AV-7-8-2001 de 6 de julio de 2001, esta Oficina no incluyó como parte de sus anejos copia de los formularios de las evaluaciones médicas y pruebas de cernimiento requeridas por la Ley Núm. 296 de 1 de septiembre de 2000 para las edades de 0 a 9 años. En vista de lo anterior, incluimos copia de dichos formularios en esta notificación. Fermín M. Contreras Gómez Comisionado de Seguros DJ/milm/CN-09 Apartado 8330 • San Juan, Puerto Rico 00910-8330 Tel. (787) 721-5848 • Fax (787) 722-0005 DEPARTAMENTO DE SALUD SECRETARIA AUXILIAR DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD DIVISION DE MADRES, NIÑOS Y ADOLESCENTES # LEY # 296 DEL 1 DE SEPTIEMBRE DE 2000 # "Ley de Conservación de la Salud de Niños y Adolescentes de Puerto Rico" # Instrucciones: Esta hoja deberá llenarla el médico primario del niño. La Ley # 296 ordena a todo director de cada escuela pública y privada, incluyendo centros de cuido diurno y centros de Head Start, exigir al inicio de cada año escolar una evaluación médica con evidencia de las pruebas de cernimiento requeridas de acuerdo a la edad del niño, según los estándares vigentes establecidos por el Departamento de Salud y de acuerdo a los estándares vigentes de Título XIX del Programa Medicaid, Título V del Programa de Madres, Niños y Adolescentes y la Academia Americana de Pediatría. Autorización para divulgar información: Hoja para estudiantes de 0 a 9 años de edad Al firmar este documento, autorizo a que la información aquí recopilada sea utilizada de modo exclusivo para dar seguimiento a los referidos pertinentes, realizar estudios o diagnósticos de necesidades y formular estrategias de salud. Una vez se entregue este documento al Departamento de Educación, éste mantendrá en estricta confidencialidad la información de cada estudiante. Sólo en aquellos casos en que se entienda meritorio para seguimiento a necesidades de salud identificadas, se compartirá la información con las autoridades pertinentes. Nombre del Padre o Encargado del Estudiante Firma del Padre o Encargado del Estudiante Información a ser completada por el médico: 1.Seguro Social del Niño: _/_/_/_/_/_/_ 2.Edad:/_/ 4.Escuela: / / / 5.Municipio: / / I. Cernimiento del Estado de Salud Físico: -Favor llenar en todas sus partes.- | Evaluación durante el año en curso Toda prueba debe realizarse anualmente, excepto aquellas en que se indica lo contrario | ¿Se evaluó? | | Resultado * | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | Sí (1) | No (2) | N (1) | S (2) | B (3) | | Historial Médico del Niño | | | | | | | Examen Físico General | | | | | | | Medidas de Cabeza* (Hasta los 24 meses) | | | | | | | Estatura | | | | | | | Peso (Índice de Masa Corpórea) | | | | | | | Presión Arterial | | | | | | | Cernimiento de Visión | | | | | | | Cernimiento de Audición | | | | | | | Evaluación del Desarrollo | | | | | | | Hematocrito o Hemoglobina (A los 6 y 24 meses, luego a los 4 años) | | | | | | | Análisis de Orina (A los 6 y 12 meses, luego a los 4 años.) | | | | | | | Prueba de Excreta (A los 4 años o según riesgo) | | | | | | | Prueba de Tuberculina (A los 12 y 24 meses, luego a los 4 años) | | | | | | | Asma Historial/Sospecha | | | | | | | Epilepsia Historial/Sospecha | | | | | | | Piel | | | | | | | Guía Anticipada (Orientación) | | | | | | ¿Se refirió al dentista? Sí ¹ / _ / No ² / _ / ¿Se realizó examen dental? Sí ¹ / _ / No ² / _ / Indique el número de caries identificadas: ____ *N = Normal S = Sobre lo esperado B = Bajo lo esperado Nota: El esquema de vacunación se seguirá como de costumbre, llenando la Hoja de PVAC-3 Diagnóstico: Referido a: Formulario Ley de Conservación -2da Página- 0-9 Las siguientes pruebas se realizarán solo a pacientes con riesgo para desarrollar la condición. | Cernimiento | ¿Se evaluó riesgo el último año? | | ¿Se realizó prueba? | | Resultado | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | Sí (1) | No (2) | Sí (1) | No (2) | Normal (1) | Anormal (2) | | Colesterol | | | | | | | | Glucosa | | | | | | | | Problemas del Habla | | | | | | | ## II. Cernimiento Psicosocial* *(A ser realizado conforme al nivel de desarrollo y edad del paciente.) PARA COMPLETAR ESTA PARTE PUEDE UTILIZAR COMO REFERENCIA LA GUIA SUGERIDA POR EL DEPARTAMENTO DE SALUD. | Area o Aspecto de Cernimiento | ¿Se realizó cernimiento? | | | --- | --- | --- | | | Sí (1) | No (2) | | 1. Conducta: | | | | 2. Conducta Suicida: | | | | 3. Cognitivo: | | | | 4. Emocional / Afectivo: | | | | 5. Social: | | | | 6. ¿Se realizó algún referido para servicios de salud mental? Sí (1) ____ No (2) ____ | | | | 7. Si realizó referido/s, para servicios de salud mental ¿A quién / quiénes le refirió? | | | | 8. Observaciones y/o Recomendaciones: | | | Con mi firma certifico que la información suministrada es correcta: Nombre de Médico en Letra de Molde Firma y Núm. De Licencia Fecha Toda persona que divulgue la información aquí contenida, sin la debida autorización, será penalizada en conformidad con las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. NPB 4/01 | Área o Aspecto de Cernimiento | ¿Se realizó cernimiento? | | | Resultado | | Comentarios | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | Sí | No | N/A | Dentro de lo Esperado | Sospecha de Dificultad | | | I. Conducta | | | | | | ¿Se realizó referido? Sí ___ No ___ Observaciones / Recomendaciones: | | 1. Sigue las normas del hogar. | | | | | | | | 2. Cumple con las normas escolares. | | | | | | | | 3. Respeta la autoridad. | | | | | | | | 4. Controla sus impulsos. | | | | | | | | 5. Tolera frustración. | | | | | | | | 6. Asiste con regularidad a la escuela. | | | | | | | | 7. Cuida de su higiene personal. | | | | | | | | 8. Respeta la propiedad privada. | | | | | | | | 9. Tiene facilidad para conciliar el sueño. | | | | | | | | 10. Duerme toda la noche. | | | | | | | | 11. Presenta buenos hábitos alimentarios. | | | | | | | | 12. Cuida sus pertenencias. | | | | | | | | 13. Realiza sus tareas escolares. | | | | | | | | 14. Controla sus esfínteres. | | | | | | | | 15. Presenta manejo adecuado de temores o preocupaciones. | | | | | | | | 16. Presenta conducta coherente y apropiada para su edad. | | | | | | | | II. Conducta Suicida | | | | Sí | No | ¿Se realizó referido? Sí ___ No ___ Observaciones / Recomendaciones: | | 1. Ideas al presente | | | | | | | | 2. Amenazas | | | | | | | | 3. Intentos previos (Cantidad ___) | | | | | | | | 4. Intento reciente | | | | | | | | 5. Plan presente | | | | | | | | 6. Historial previo | | | | | | | | 7. Historial familiar | | | | | | | Formulario Ley de Conservación 3ra página 0-9 Guía sugerida para completar Cernimiento Psicosocial para las edades de 0-9: Formulario Ley de Conservación 4ta página 0-9 Guía sugerida para completar Cernimiento del Psicosocial para las edades de 0-9: (continuación) | Area o Aspecto de Cernimiento | ¿Se realizó cernimiento? | | | Resultado | | Comentarios | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | Sí | No | N/A | Dentro de lo Esperado | Sospecha de Dificultad | | | III. Cognitivo | | | | | | ¿Se realizó referido? Sí ___ No ___ Observaciones / Recomendaciones: | | 1. Presenta contacto adecuado con la realidad. | | | | | | | | 2. Nivel cognitivo conforme a su nivel de desarrollo. | | | | | | | | 3. Pensamiento coherente y organizado. | | | | | | | | 4. Logra concentrarse con facilidad. | | | | | | | | 5. Reconoce consecuencias de sus actos. | | | | | | | | 6. Aprovechamiento académico. | | | | | | | | 7. Aprendizaje. | | | | | | | | IV. Emocional Afectivo | | | | | | ¿Se realizó referido? Sí ___ No ___ Observaciones / Recomendaciones: | | 1. Presenta seguridad en sí mismo. | | | | | | | | 2. Autoestima saludable. | | | | | | | | 3. Se muestra seguro con su familia. | | | | | | | | 4. Aparenta ser un niño/a feliz. | | | | | | | | 5. Expresa adecuadamente sus sentimientos. | | | | | | | | 6. Se siente aceptado por sus pares. | | | | | | | | 7. Presenta afecto apropiado a la situación. | | | | | | | | V. Social | | | | | | ¿Se realizó referido? Sí ___ No ___ Observaciones / Recomendaciones: | | 1. Presenta destrezas para hacer amigos. | | | | | | | | 2. Presenta destrezas para comunicarse. | | | | | | | | 3. Presenta destrezas para resolver conflictos con otros niños. | | | | | | | | 4. Posee personas significativas. | | | | | | | | 5. Se involucra en actividades recreativas y sociales con otros niños. | | | | | | | | VI. Uso de ATOD (Alcohol Tabaco y Otras Drogas) | | | | | | ¿Se realizó referido? Sí ___ No ___ Observaciones / Recomendaciones: | | 1. Uso de cigarrillo. | | | | | | | | 2. Uso de Alcohol. | | | | | | | | 3. uso de sustancias controladas. | | | | | | | Seguro Social del Estudiante Nombre de Médico en Letra de Molde Firma y Núm. De Licencia Fecha Toda persona que divulgue la información aquí contenida sin la debida autorización, será penalizada en conformidad con las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.