Informe de Agentes Generales y Gerentes

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTQ RICO OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS AL CONTESTAR, FAVOR REFERIRSE A: 6 de marzo de 2003 CARTA NORMATIVA NUM.: N-ES-3-34-2003 A TODOS LOS AGENTES GENERALES Y GERENTES ASUNTO: INFORME DE AGENTES GENERALES Y GERENTES Estimados sefioras y sefiores: El Articulo 1 de la Regla XV del Reglamento del Codigo de Seguros de Puerto Rico, segun enmendado, dispone lo siguiente: "Todo agente general o gerente presentara a1 Comisionado en 10s formularios que este suministre, en o antes del 31 de marzo de cada afio, un informe anual sobre sus negocios de seguros tramitados durante el d o calendario terminado el 31 de diciembre precedente. no se tramit6 negocio, - se informara asi en el formulario." (Subrayado nuestro). A tenor con las disposiciones del referido Articulo, el informe anual que recogera la informacion pertinente a1 afio calendario terminado el 31 de diciembre de 2002, debera ser radicado en esta Oficina no mas tarde del31 de marzo de 2003, por todo agente general o gerente que tuvo un nombramiento como tal durante cualquier period0 de tiempo durante ese afio calendario. Se requiere utilizar el formulario XV-2003-1, que se incluye. El presentar el informe en una forma que no sea la incluida conllevara que el mismo sea considerado por esta Oficina como no presentado. Apartado 8330 San Juan, Puerto Rico 00910-8330 Tel. (787) 722-8686 Fax (787) 722-4400 www.ocs.gobierno.pr Se orclena, por la presente, el cumplimiento estricto con las disposiciones de esta Carta Circular. Cordialmente, Anejo Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS INFORME ANUAL SOBRE NEGOCIOS DE LOS AGENTES GENERALES Y GERENTES PARA EL ANO CALENDAR10 TERMINADO EL 31 DE DICIEMBRE DE 1. Nombre del Agente General ( ) Gerente ( ) 2. Numero de Seguro Social: 3. Numero de Licencia: 4. Direcci6n Postal: Direcci6n Fisica: Tel6f ono: 5. Si es una corporaci6nf indique a continuaci6n el nombre de sus accionistas y el por ciento (%) del total de las acciones que cada uno posee a la fecha de este informe: Nombre de Accionistas % de Acciones Si la corporaci6n a su vez tiene accionistas que Sean una corporaci6n, debera acompafiar un organigrama que incluya su ultima compafia tenedora, subsidiarias y afiliadas. 6. Si es una corporation, indique 10s nombres de 10s directores: 7. Numero de agentes y corredores que colocaron negocios de seguros a traves suyo durante el periodo de este informe 8. Volurnen de primas suscritas durante el periodo de este informe 9. Para el periodo de este informe, indique en la siguiente tabla las primas suscritas y comi- siones ganadas por cada asegurador representado, a1 igual que las comisiones pagadas a 10s agentes y corredores que colocaron negocios a trav6s suyo: (') De necesitar espacio adicional, incluya anejo 7. Indique el nombre de aquellos agentes o corredores a quienes les pagd mds de $25,000 en comisiones durante el perlodo de este informe: (1) I Nombre del Asegurador 1 Total 8. Indique el nombre de la instituci6n depositaria y niunero de cuenta o cuentas bancarias que utiliza el agente general o gerente para depositar 10s fondos de primas. Instituci6n Depositaria Primas Suscritas Numero de Cuenta CERTIFICO: Que esta es una declaracidn completa de todos 10s negocios de seguros trarnitados por mi durante el afio calendario arriba mencionado, segtin consta de la investigacidn directa, extensa y detallada que he realizado de 10s libros y documentos en mi poder. Reconozco que la fdsa representacibn de cualquier hecho material de esta declaracidn, comtituye una infraccidn a1 C6digo de Seguros de Puerto Rico y asumo la responsabilidad de la comecci6n de lo declarado y certificado. Comisiones Gmadas2 En I Puerto Rico, a -I Comisiones Pagadas F i m del agente general o gerente (si es una persona natural) o del pre- sidente del agente general o gerente (si es una corporacidn o sociedad) - - Nombre de la persona que firma Fecha Inchye fadas las comisiones reguIares y comisiones contingentes recibidas como agente y agente general, incluyendo aqu4llas que se le han pagado a otros agentes.