Ley Núm. 90-2019: Enmienda al Artículo 19.150 del Código de Seguros de Puerto Rico

[LOGO] GOBIERNO DE PUERTO RICO Oficina del Comisionado de Seguros 20 de septiembre de 2019 CARTA CIRCULAR NÚM. CC-2019-1954-D A TODAS LAS ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD QUE SUSCRIBEN PLANES "MEDICARE ADVANTAGE" EN PUERTO RICO Y A LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS DE "MEDICARE ADVANTAGE" LEY NÚM.90-2019: ENMIENDA AL ARTÍCULO 19.150 DEL CÓDIGO DE SEGUROS DE PUERTO RICO Estimados señoras y señores: El 1 de agosto de 2019, se aprobó la Ley Núm. 90-2019, con vigencia inmediata, mediante la cual se enmendó el Artículo 19.150 del Código de Seguros de Puerto Rico, en el cual se establecen las prácticas que le son prohibidas a las organizaciones de servicios de salud. Con el fin de incorporar unas prácticas prohibidas adicionales, la Ley Núm. 90-2019 añadió los incisos (7) y (8) al referido Artículo 19.150 del Código de Seguros de Puerto Rico. El nuevo inciso (7) del Artículo 19.150 del Código de Seguros de Puerto Rico prohíbe el que se incluya una cláusula en un acuerdo, contrato, addendum o estipulación entre una organización de servicios de salud que suscribe planes Medicare Advantage, o su representante, y un proveedor de servicios de Medicare Advantage, que establezca para los servicios de Medicare Advantage un pago menor a la tarifa de reembolso para cada año establecida por los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) para Puerto Rico. Además, dicho inciso establece que en los casos en que se haya acordado en el acuerdo, contrato, addendum o estipulación una tarifa menor a la establecida por CMS, se entenderá que la tarifa mínima será la establecida por CMS. Así también, se establece en dicho inciso que toda cláusula contractual en contravención a lo antes dispuesto se considerará nula y que ninguna organización de servicios de salud que suscribe planes Medicare Advantage, o su representante, puede revocar con carácter retroactivo ningún acuerdo, contrato, addendum o estipulación con un proveedor de servicios de Medicare Advantage por razón de la práctica prohibida allí establecida. Por su parte, el nuevo inciso (8) del Artículo 19.150 del Código de Seguros de Puerto Rico establece como una práctica prohibida el que una organización de servicios de salud que suscribe planes Medicare Advantage, o su representante, cancele o termine un contrato debidamente establecido con un proveedor o profesional de la salud sin justa causa, o que incluya en un acuerdo, contrato, addendum o estipulación con el proveedor o profesional de servicios de salud cláusula alguna que establezca la terminación o cancelación del contrato o acuerdo sin justa causa. Además, se dispone que dichos contratos deberán especificar las causales para su cancelación o terminación, y que cualquier condición, estipulación o convenio en contravención a lo antes dispuesto se considerará nula. B5 Calle Tabonuco • Suite 216 • PMB 356 • Guaynabo, P.R. 00968-3029 • Tel. 787.304.8686 • Fax 787.273.6082 • www.ocs.pr.gov [LOGO] 2 Siendo la OCS la agencia administrativa encargada de velar el cumplimiento de las nuevas disposiciones contenidas en la Ley Núm. 90-2019, le informamos a todo proveedor de servicios de salud que posea contrato con una organización de servicios de salud de planes médicos Medicare Advantage sobre su derecho a presentar una solicitud de investigación ante nuestra oficina, en caso de considerar que haya ocurrido algún incumplimiento con las disposiciones de la Ley Núm. 90-2019. Para atender reclamos relacionados al incumplimiento con la Ley Núm. 90-2019, el proveedor deberá completar la “Solicitud de Investigación por Incumplimiento con la Ley Núm.90-2019”, la cual se aneja y hace formar parte de la presente circular. Esta solicitud de investigación estará disponible a través de nuestra página de internet a la siguiente dirección: http://ocs.gobierno.pr/ocspr/index.php/consumidores/fs. Si el reclamo está relacionado con la tarifa establecida en el contrato, acuerdo, addendum o estipulación firmado con la organización de servicios de salud de Medicare Advantage, el proveedor deberá completar la “Solicitud de Investigación por Incumplimiento con la Ley Núm.90-2019”, y acompañar junto a dicha solicitud la siguiente información: a) Copia del contrato, acuerdo, addendum o estipulación firmado con la organización de servicios de salud de Medicare Advantage, incluyendo las enmiendas realizadas al mismo. b) Prueba documental que demuestre que la organización de servicios de salud de Medicare Advantage no emitió el pago de las reclamaciones por servicios ofrecidos conforme a la tarifa mínima establecida por CMS, por ejemplo, copia de cheque y explicación de pagos. c) Copia del formulario de reclamación Forma 1500, 1450 ó J512, según corresponda, que mantiene CMS para cada reclamación en controversia (para servicio prestado por paciente), por la cual la organización de servicios de salud de Medicare Advantage no emitió su pago conforme a la tarifa mínima establecida por CMS. d) Cualquier otra documentación que considere necesaria y sea pertinente al reclamo. Del reclamo estar relacionado a la terminación o cancelación del contrato firmado con la organización de servicios de salud de Medicare Advantage sin justa causa o la integración de una cláusula en el contrato que establezca la terminación o cancelación de contrato o acuerdo sin justa causa, el proveedor deberá completar la “Solicitud de Investigación por Incumplimiento con la Ley Núm.90-2019”, y acompañar junto a dicha solicitud la siguiente información: a) Copia de la comunicación emitida por la organización de servicios de salud de Medicare Advantage, mediante la cual se notifica que se canceló o terminó el contrato sin justa causa. b) Copia de la notificación de la organización de servicios de salud de Medicare Advantage, mediante la cual se integró al contrato, acuerdo, addendum o estipulación una cláusula que establezca la terminación o cancelación de contrato o acuerdo sin justa causa. c) Cualquier otra documentación que considere necesaria y sea pertinente al reclamo. La solicitud de investigación, una vez completada, podrá presentarla personalmente ante la División de Investigaciones de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico, localizada en el Edificio GAM Tower, Urb. Caparra Hills Industrial Park, 2 Calle Tabonuco, Suite 400, Guaynabo, Puerto Rico; enviarla por correo postal a la siguiente dirección: B5 Calle Tabonuco, Suite 216, 3 PMB 356, Guaynabo, PR 00968-3029; o por correo electrónico a la siguiente dirección: investigaciones@ocs.pr.gov. Toda organización de servicios de salud que suscriba planes Medicare Advantage deberá tomar las medidas necesarias para dar fiel cumplimiento con la Ley Núm. 90-2019. Se advierte que el incumplimiento con las disposiciones de ley antes mencionadas conllevará la imposición de sanciones. Cordialmente, Javier Rivera Ríos Javier Rivera Ríos, LUTCF Comisionado de Seguros.