Planes médicos y de hospitalización a los cuales están acogidas algunas organizaciones de trabajadores

Tenerito File mastro. Estado Libre Asociado de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SECUROS Apartado 11217 - Est. Fdez. Juncos Santurce, Puerto Rico Carta Circular Núm. 3-186-58 10 de marzo de 1958 # A LOS CUERPOS CENTRALES DE ESTADO DE LAS ORGANIZACIONES OJERICAS DE PUERTO RICO Y A LAS UNIONES INDEPENDIENTES Estimados señores: Considerando el efecto que puedan tener ciertas disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico, vigente desde el día 1 de enero de 1958, sobre los planes médicos y de hospitalización a los cuales están acogidas algunas organizaciones de trabajadores de Puerto Rico, nos dirigimos a ustedes mediante esta carta circular. De acuerdo con el Código de Seguros, se considera "seguro" un contrato mediante el cual una persona se obliga a proveerle a otra un beneficio específico o determinable al producirse un suceso incierto previsto en el mismo. (Véase Artículo 1.020 del Código de Seguros). Cualquier persona natural, asociación, grupo, sindicato, organismo, compañía, corporación, sociedad, razón social, "trust", persona jurídica o entidad que se dedique a la contratación de seguros, se considera un asegurador. (Artículo 1.030 del Código de Seguros). De acuerdo con lo ya expuesto, se consideraría que está contratando seguros cualquier médico o grupo de médicos y hospital u hospitales que otorguen contratos en los cuales se obliguen a proveerle a una persona o grupo de personas servicios médico-quirúrgico, de dispensario y de hospitalización, si éstos sufrieran alguna enfermedad o lesión, lo cual sería un suceso incierto. El Código de Seguros de Puerto Rico en su Artículo 1.071 dispone lo siguiente: "Toda persona actualmente prestando servicios médicos y de hospitalización cubierta por las disposiciones de esta ley queda excluida de la misma por el término de seis meses desde la fecha de vigencia del Código." Carta Circular Núm. 3-186-58 -2- 10 de marzo de 1958 El Artículo 1.071 del Código aplaza hasta el día 30 de junio de 1958 el cumplimiento de la ley por las personas o entidades que prestan servicios médicos y de hospitalización que se consideran "seguro." Es decir, desde esa fecha en adelante, dichas personas o entidades deben cesar de prestar esos servicios, a menos que pudieren prestarlos de acuerdo con alguna ley vigente. El Código excluye de cumplir con sus disposiciones a todo organismo que preste servicios médicos y de hospitalización que se consideren negocio de seguros si los mismos estuvieren prescritos o permitidos por otra ley expresamente votada al efecto. (Artículo 1.070 del Código de Seguros). El propósito del Código al exigir que las personas o entidades que prestan servicios médicos y de hospitalización cumplan con sus disposiciones es ponerlas bajo la supervisión del Estado. Se trata de proteger a las personas o grupos que contratan con hospitales y médicos para la prestación de estos servicios. La ley salvaguarda los derechos de una persona que paga una cuota porque se le preste un servicio al producirse un suceso incierto. La persona o grupo que paga porque se le presten estos servicios debe estar segura que hay suficiente fuerza económica y coerción de ley para que en caso de ocurrir el suceso incierto no exista la posibilidad de que esos servicios por los cuales ha pagado no se le puedan prestar; además, debe tener la certeza de que se le está cobrando una cuota razonable y adecuada por los servicios que se le prometen. Es por esto que la ley ha querido ordenar y reglamentar el desarrollo de estos planes médicos y de hospitalización, los cuales hoy día tienen gran magnitud en Puerto Rico. Ello en bien, principalmente, del interés público envuelto. Estos planes de servicios médicos y de hospitalización que se consideran negocio de seguros sólo pueden ofrecerse por asociaciones con fines no pecuniarios para prestar servicios de hospitalización y médicos organizadas al amparo de la Ley Núm. 152 del 1942, tales como La Cruz Azul de Puerto Rico, o por asociaciones o grupos expresamente autorizadas por ley a prestar estos servicios a sus socios, por ejemplo, la Asociación de Maestros de Puerto Rico. En nuestra opinión, las organizaciones de trabajadores pueden desarrollar estos planes de servicios médicos y de hospitalización siempre y cuando que los mismos puedan considerarse como uno de los objetivos para los cuales existe la organización. Nos basamos en que la Ley de Relaciones del Trabajo de Puerto Rico dispone expresamente en su Artículo 4, que los empleados tienen derecho a organizarse entre sí y dedicarse a actividades Carta Circular Núm. 3-186-58 -3- 10 de marzo de 1958 concertadas con el propósito de cualquier fin de ayuda o protección mutua. Esto quiere decir, que si los servicios médicos y de hospitalización se prestan por la organización de trabajadores a todos sus miembros, como un derecho o beneficio que se deriva de su calidad de miembro, estos servicios no podrían considerarse negocio de seguros. Ahora, un hospital o grupo de hospitales no podría celebrar un contrato con una organización obrera mediante el cual se obligue a prestarle servicios médicos y de hospitalización a sus miembros por una cuota fija en caso de que éstos tuvieren necesidad de ellos. El hospital que haga esto estaría haciendo negocio de seguros tal y como lo define el Código. La forma en que debe hacerse es contratar con los médicos u hospitales para pagarle por los casos que de hecho atiendan, es decir, pagar por el servicio ya prestado y no por el servicio que pudiera o no prestarse, dependiendo de la ocurrencia de una lesión o enfermedad en un miembro de la unión o en uno de sus familiares con derecho al servicio. La misma organización, si pudiere hacerlo y tuviere facilidades para ello, podría también prestar estos servicios directamente a sus miembros. Otra forma legal para obtener servicios médicos y de hospitalización, sería contratando con una compañía de seguros de incapacidad física, debidamente autorizada por el Comisionado de Seguros de Puerto Rico, para que ésta otorgara pólizas a favor de los contratantes comprometiéndose a indemnizarles por los gastos que tuvieren o daños que sufran a consecuencia de accidentes o enfermedades. Además de la información que les estamos ofreciendo, esta Oficina está en la mejor disposición de ofrecer toda aquella otra información que ustedes tengan a bien solicitar con respecto a este asunto, tanto por escrito como en forma oral. Agradeciéndole pongan en conocimiento del contenido de esta carta circular a las uniones filiales, queda de ustedes Cordialmente, PABLO J. LOPEZ CASTRO Comisionado HASG/n1qm