Declaración Jurada e Informe del Corredor de Seguros de Líneas Excedentes

Gobierno de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS 17 de enero de 2001 Carta Circular Número E-01-1582-2001 A TODOS LOS CORREDORES DE SEGUROS DE LÍNEAS EXCEDENTES Declaración Jurada e Informe del Corredor de Seguros de Líneas Excedentes Estimados señores: Mediante Carta Normativa E-N-12-1275-95 del 9 de enero de 1996, se les envió copia del Modelo OCSR28(I), diseñado por esta Oficina para la presentación del informe y el pago de la contribución sobre primas para cada cubierta de seguros de líneas excedentes, de conformidad con la Regla XXVIII del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico. Se acompaña con esta carta copia del Modelo OCSR28(I), revisión 2000, el cual sustituye el modelo arriba mencionado. Se le requiere utilizar la forma incluida para dicho propósito. El presentar el informe en formas fuera de uso o en formas que no sean las que apliquen al corredor de líneas excedentes, conllevará que el mismo sea considerado por esta Oficina como no presentado, lo cual podrá conllevar una sanción. Se ordena, por la presente, el cumplimiento estricto con las disposiciones de esta carta circular. Cordialmente, Juan Antonio García Comisionado de Seguros Anejo Apartado 8330, Santurce, Puerto Rico 00910-8330 Tel. (787) 722-8686, Fax (787) 722-4400 Gobierno de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS Informe Número: _________ Año: _________ # DECLARACION JURADA E INFORME DEL CORREDOR DE LINEAS EXCEDENTES En armonía con los Artículos 10.070 al 10.190 del Código de Seguros de Puerto Rico, ambos inclusive, yo _________________________ he colocado con: (Nombre del Corredor de Líneas Excedentes) (Nombre del Asegurador Elegible de Líneas Excedentes) con dirección en _________________________________________________________ un seguro de líneas excedentes, cuyo detalles ofrezco a continuación: 1. Fecha en que se circuló el riesgo 2.Numero de poliza o resguardo provisional 3. Fecha de confirmación de cubierta 4. Fecha de vigencia de la poliza 5. Nombre y direccion exacta del asegurado 6. Clase de riesgo 7. Cantidad asegurada 8. Tipo de prima cargada 9. Cantidad total de prima, excluyendo la contribución 10. Importe de la contribución (9% de la partida 9) 11. Nombre y direccion de la persona designada en la póliza para recibir copias de emplazimientos judiciales y otros documents legales, de conformidad con el Articulo 10.090(1) Esta es una declaración correcta y completa del seguro de líneas excedentes tramitado por mí. En mi poder consta prueba escrita de que este riesgo fue unánimemente rechazado, luego de haber sido ofrecido a los aseguradores autorizados para hacer esta clase de seguros en Puerto Rico. Esta documentación está disponible para inspección por parte del Comisionado. (Declarante) AFFIDAVIT NUM. _________________________ Jurado y suscrito ante mí por _________________________ en su capacidad de _________________________ en _________________________ Posición (Nombre del Corredor de Líneas Excedentes) hoy día _________ de _________________________ de _________. Abogado Notario OCSR28(I) Rev. 2000