DEFINICIONES

A. Para efectos de este Reglamento los términos que a continuación se expresan tendrán el siguiente significado. En los casos que aplique, estas definiciones incluirán también el plural y el femenino: 1. ADMINISTRACIÓN o ASES: La Administración de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico. 2. ASEGURADOR: Entidad autorizada por el Comisionado de Seguros para hacer negocio de seguros de salud en Puerto Rico O creada mediante cualquier ley especial para estos fines. 3. BENEFICIARIO: El empleado que se acoge a un plan de beneficios de salud. 4 4. CERTIFICADO DE ELEGIBILIDAD: Declaración jurada conforme a lo dispuesto en el artículo 13 de este Reglamento, que acredite las circunstancias de la cohabitación y el cumplimiento de los cohabitantes que la componen, con los requisitos para acogerse a los beneficios de la Ley 95. 5. CENTERS FOR MEDICAID AND MEDICARE SERVICES O CMS: Ente federal, suscrito al Departamento de Salud Federal, encargado de los programas para subvencionar planes de salud bajo las Medicaid y Medicare. 6. CERTIFICADO DE MATRIMONIO: documento expedido por el Secretario de Salud o su representante en el impreso especial en el cual se certifica, de acuerdo a la información que obra en el Registro Demográfico del Departamento de Salud, la celebración de un matrimonio. En los casos de matrimonio contraído en los Estados Unidos O en país extranjero, el documento expedido por autoridad competente y debidamente certificado por el County Clerk, si se tratare de un matrimonio contraído en Estados Unidos, O por los funcionarios diplomáticos insulares de los Estados Unidos en el extranjero. 7. COHABITACIÓN: Acción de habitar juntamente con otra persona en las circunstancias que se describen en la definición de "PERSONA COHABITANTE" de este artículo. 8. COMISIONADO: El Comisionado de Seguros del Gobierno de Puerto Rico. 9. CÓNYUGE: Casados entre sí. 10. DEPARTAMENTO Departamento de Salud del Gobierno de Puerto Rico. 11. DEPENDENCIA: Todo departamento, agencia, las subdivisiones políticas del Gobierno de Puerto Rico, las corporaciones públicas, los Sistemas de Retiro del Gobierno de Puerto Rico y los municipios para cuyos funcionarios, empleados y pensionados la ASES contrate con Aseguradoras, Organizaciones de Servicios de Salud y Organizaciones de Empleados para ofrecer servicios médico-quirúrgicos y de hospitalización; la Universidad de Puerto Rico en el caso en que sus funcionarios y empleados decidan acogerse a los planes que contrate la ASES, siempre que ésta cumpla con las disposiciones de la Ley 95. 12. DEPENDIENTE: Podrán considerarse dependientes del empleado los siguientes: (a) el cónyuge; (b) un hijo biológico, hijo adoptivo o colocado para adopción, menor de veintiséis (26) años; 5 (c) un hijo biológico, hijo adoptivo o colocado para adopción que, independientemente de la edad, no pueda sostenerse a sí mismo por razón de incapacidad mental 0 física existente antes de cumplir los veintiséis (26) años, a tenor con lo dispuesto en la Ley Pública 111-148, conocida como Patient Protection and Affordable Care Act, la Ley Pública 111-152, conocida como Health Care and Education Reconciliation Act y los reglamentos promulgados al amparo de éstas; (d) hijastros; (e) hijos de crianza que han vivido desde su infancia bajo el mismo techo con el asegurado principal, en una relación de padre/madre e hijo/hija, y que es y continuará siendo totalmente dependiente de la familia del asegurado principal para recibir alimento, según se establece en el Artículo 16.330 del Código de Seguros de Puerto Rico. (f) menor no emancipado cuya custodia haya sido adjudicada al asegurado principal; (g) persona de cualquier edad que haya sido judicialmente declarada incapaz y cuya tutela haya sido adjudicada al asegurado principal; (h) familiar del asegurado principal o su cónyuge O persona cohabitante mientras viva permanentemente bajo el mismo techo del asegurado principal y que dependa sustancialmente de éste para su sustento, quienes podrán ser clasificados en la categoría de dependientes opcionales o colaterales, según este término es comúnmente aceptado y definido en el mercado de los seguros de salud; (i) padre y madre del asegurado principal, O los de su cónyuge O cohabitante, aunque no vivan bajo el mismo techo, quienes podrán ser clasificados en la categoría de dependientes opcionales o colaterales, según este término es comúnmente aceptado y definido en el mercado de los seguros de salud. 13. DEPENDENCIA: sustancial dependencia económica real y directa en virtud de la cual una persona depende de forma regular de las aportaciones económicas de otra para su sostenimiento y no de mera ayuda económica. En casos de controversia sobre la existencia de dependencia sustancial, según definida en este Reglamento y para propósitos de evidenciar la misma, el asegurador, organización de empleados u organización de servicios de salud podrá solicitar al empleado asegurado uno o más de los siguientes documentos, entre otros a determinarse por la ASES: (a) Planillas de contribución sobre ingresos del alegado dependiente; (b) Planillas de contribución sobre ingresos del empleado; 6 (c) Evidencia de aportaciones económicas del empleado al alegado dependiente; (d) Estatus de beneficios y solicitudes de ayudas económicas al Gobierno de Puerto Rico por parte del alegado dependiente. 14. DIRECTOR: se refiere al Director Ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. 15. EMPLEADO: Toda persona que trabaja 0 trabajó, mediante nombramiento 0 elección, en el servicio activo O pensionado de cualquier rama del Gobierno de Puerto Rico y de sus agencias, departamentos, corporaciones públicas y municipios, según permitido por leyes y regulaciones, aplicables. Incluye además a funcionarios y empleados de la Policía de Puerto Rico y de la Universidad de Puerto Rico, a los funcionarios y empleados de la Rama Judicial y, de la Rama Legislativa del Gobierno de Puerto Rico, a los funcionarios y empleados de la Oficina del Contralor, a los funcionarios y empleados del Centro de Recaudación de Ingresos Municipales y a los funcionarios y empleados de la Oficina del Procurador del Ciudadano, quienes podrán optar por acogerse a los planes que seleccione la ASES si así lo desean y si la entidad gubernamental y dichos funcionarios y empleados cumplen con las disposiciones de la Ley 95. El término empleado incluye, además, aquellos funcionarios que estuvieren fuera de Puerto Rico en servicio activo. 16. EMPLEADO ELEGIBLE: Un empleado que la ASES ha determinado que puede ingresar a un plan de beneficios de salud. 17. ENTIDAD o ENTIDADES: Término que recoge, de forma general, a las Aseguradoras, Organizaciones de Servicios de Salud, Organizaciones de Empleados, O cualquier entidad autorizada por ley para negociar y contratar con ASES para el ofrecimiento de servicios médico-hospitalarios. 18. LEY 95: Ley de Beneficios de Salud para Empleados Públicos, Ley Núm. 95 de 1963, según enmendada. 19. MIEMBRO DE LA FAMILIA: El cónyuge o cohabitante bajo unión de hecho de un empleado y cualquier Dependiente de estos, según definido. 20. MODELO: El Modelo SC 1335, Certificación para Acogerse a los Beneficios de la Ley Núm. 88 de 2011, u otro que lo sustituya oficialmente en un futuro. 21. OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS: Entidad que regula las aseguradoras de servicios de salud en Puerto Rico. 22. ORGANIZACIONES BONA FIDE DE PENSIONADOS u OBFP: Significa una agrupación de ex servidores públicos que se hayan acogido a los beneficios del Sistema de Retiro del Gobierno de Puerto Rico, pertenecientes a las 7 agencias de gobierno, corporaciones públicas, dependencias e instrumentalidades de Puerto Rico O de cualquiera de sus municipios. 23. ORGANIZACIONES DE EMPLEADOS и ODE: Una asociación u organización de empleados de alcance estatal en Puerto Rico, cuya matrícula esté abierta para todos los empleados del Gobierno de Puerto Rico, sus agencias, departamentos, municipios y corporaciones públicas que sean elegibles para ingresar en un plan de beneficio de salud. Esta definición también incluye las denominadas Organizaciones Bona Fide de Empleados (OBFE), según establecido en la Ley Núm. 134 de 1960 y certificadas en cumplimiento con el Reglamento Número 3594 de 6 de abril de 1988 promulgado por el Departamento del Trabajo y Recursos Humanos del Gobierno de Puerto Rico. 24. ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD u OSS: Significa cualquier persona que ofrezca o se obligue a proveer a uno o más planes de cuidado de salud, según definida en la Ley Núm. 113 de 2 de junio de 1976, según enmendada, conocida como "Ley de Organizaciones de Servicios de Salud", incorporada en el Código de Seguros de Puerto Rico, Art. 19.020 et. seq, (26 L.P.R.A. § 1902. 25. PERSONAS COHABITANTES: Dos personas solteras, adultas, con plena capacidad legal, que no están relacionadas por lazos familiares dentro del cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, sujetas a convivencia sostenida y afectiva de manera voluntaria, estable, pública y continua durante un plazo no menor de un (1) año, que cohabitan en una residencia común sin estar casadas entre sí y que tienen la intención de continuar haciéndolo indefinidamente. 26. PLAN: El plan de salud seleccionado por el funcionario o empleado asegurado al amparo de la Ley 95. 27. PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO o PSG: seguro de salud ofrecido por el estado a personas médico-indigentes conforme al modelo de servicios médicohospitalarios aprobado por el Centro de Servicios Medicaid y Medicare (Center for Medicaid and Medicare Services; en adelante, "CMS", por sus siglas). 28. PLAN DE SALUD: significa un contrato de seguro, póliza, certificado, 0 contrato de suscripción con una organización de seguros de salud, organización de servicios de salud o cualquier otro asegurador, provisto en consideración o a cambio del pago de una prima, o sobre una base propagada, mediante el cual la organización de seguros de salud, organización de servicios de salud 0 cualquier otro asegurador se obliga a proveer o pagar por la prestación de determinados servicios médicos O beneficios de cuidado de salud. 8 29. PLAN MANCOMUNADO La póliza que se expide en casos de funcionarios o empleados cuyos cónyuges y cohabitantes trabajan en el servicio público y se acogen a los beneficios de un contrato de pareja O de grupo familiar para sí y su familia para lo cual cada uno de ellos recibirá la aportación patronal del gobierno hasta el máximo de dicha aportación. 30. PROPONENTE: Toda persona, corporación, organización que somete una propuesta. 31. PROVEEDOR DE SERVICIOS: Significa cualquier médico, hospital O cualquier otra persona autorizada en Puerto Rico para proveer servicios de cuidado de salud. 32. SECRETARIO: El Secretario de Hacienda del Gobierno de Puerto Rico. 33. SINDICATOS: Significa una organización de cualquier clase O cualquier agencia 0 comisión de representación de empleados o cualquier grupo de empleados, según lo dispone la Ley Núm. 45 de 1998 conocida como Ley de Sindicación de Empleados Públicos, que exista con el fin, en todo 0 en parte, de tratar con un patrono con respecto a quejas y agravios, disputas, salarios, tipos de paga, horas de trabajo y/o condiciones de empleo.