REGLAMENTO PARA LA LEY DE PROTECCION SOCIAL POR ACCIDENTES DE VEHICULOS DE MOTOR.

ADMINISTRACIÓN DE BENEFICIOS MÉDICO-HOSPITALARIOS A. Facultad del Director Ejecutivo El Director Ejecutivo tendrá las siguientes facultades con relación a los beneficios médico-hospitalarios, así como toda otra que legalmente le delegue la Junta de Directores de la ACAA: 1. Autorización del Director Ejecutivo en Casos de Emergencia El Director Ejecutivo, o el funcionario en quien éste delegue, podrá autorizar servicios médicos, incluyendo hospitalización, a cualquier lesionado de accidente de vehículo de motor que lo requiera de emergencia si, a su juicio, tal persona hubiere sufrido tales lesiones en un accidente que estuviera, prima facie, cubierto 48 por Ley. Dicha autorización estará sujeta a procedimientos de recobro si luego se determina que el lesionado no era elegible a la cubierta provista. 2. Promulgación de Políticas Médicas Aprobadas El Director Ejecutivo, mediante la aprobación de políticas médicas aprobadas y Procedimientos, establecerá el alcance de la cubierta de los servicios médicos, sus limitaciones y exclusiones y establecerá las normas para su autorización. El Director Ejecutivo no autorizará tratamiento médico en exceso a lo que dispone la reglamentación, incluyendo las políticas médicas aprobadas y las normas de pago establecidas en el Manual de Tarifas o contratos con proveedores, a menos que a juicio del Director Ejecutivo existan circunstancias extraordinarias que lo justifiquen. El Director Médico o el funcionario profesional autorizado en el Departamento de Asuntos Médicos con el asesoramiento del Comité de Evaluación Médica y otros funcionarios, tiene la responsabilidad de presentar recomendaciones al Director Ejecutivo para mantener las políticas médicas aprobadas actualizadas. Las recomendaciones deben tomar en consideración, entre otros, análisis de utilización, costo-efectividad y las guías de práctica médica basada en la evidencia científica. El Director Ejecutivo podrá delegar en el director médico o en el funcionario designado las determinaciones pertinentes a la promulgación de políticas médicas aprobadas emitidas. Dichas políticas podrán ser divulgadas conforme a los procedimientos adjudicativos de la administración. 3. Manual de Tarifas El Director Ejecutivo, o en quien éste delegue, regulará los pagos a proveedores contratados a base de tarifas por servicios. Las tarifas y las normas de pagos aprobadas se incluirán en un Manual de Tarifas. El Director Ejecutivo nombrará un Comité de Tarifas el cual tendrá la responsabilidad de presentar recomendaciones para mantener el Manual de Tarifas actualizado, codificar los servicios y establecer las normas de pago para los servicios cubiertos. En la codificación de los servicios se usarán las guías de codificación utilizadas en el campo de la salud. 4. Contratación de Proveedores El Director Ejecutivo establecerá unas normas objetivas a tomarse en consideración al negociar contratos con hospitales y otras instituciones para establecer la Red de Proveedores de la ACAA que prestará los servicios de salud. A esos fines, el Director Ejecutivo aprobará políticas de contratación y 49 credencialización estableciendo los requisitos que deben cumplir los proveedores en cumplimiento de las leyes estatales y federales y cualquier otro requisito que establezca la ACAA. Asimismo, podrá nombrar un Comité de Contratación que se encargará de las recomendaciones de tarifas para el proceso de contratación de facilidades médico-hospitalarias. El Director Ejecutivo, o el funcionario en quien éste delegue, podrá autorizar que, mediante cartas de excepción, se negocien acuerdos particulares con proveedores no contratados, cuando la necesidad del servicio lo requiera. 5. Determinaciones sobre Cuestiones Médico-Jurídicas El Director Ejecutivo podrá establecer normas internas o contratar recursos profesionales para atender las consultas, estudios y opiniones sobre cuestiones médico-jurídicas relacionadas con reclamaciones bajo la Ley, a los fines de recibir el debido asesoramiento profesional en la decisión de dichas reclamaciones. 6. Reconsideración El Director Ejecutivo o su representante autorizado podrán reconsiderar sus determinaciones de su propia iniciativa (motu proprio) en cualquier momento en que a su juicio se justifique de acuerdo con el expediente administrativo. Las determinaciones iniciales en que se apruebe beneficios médicos o se concedan beneficios a los reclamantes no serán dejadas sin efecto o serán alteradas mediante reconsideración a menos que se demuestre que dichas determinaciones fueran claras o indubitablemente errónea u obtenidas a través de fraude, simulaciones o declaraciones falsas o sin base legal; o cuando se descubriere nueva prueba que así lo justifique. B. Deducciones del Beneficio Médico-Hospitalario Los lesionados de accidentes de vehículos de motor tienen derecho al beneficio médicohospitalario, sujeto a los requisitos de cubierta y de elegibilidad del lesionado, establecidos en la Ley, este Reglamento, y las políticas médicas aprobadas. Los beneficios incluyen pagos, por pérdida de ingresos por incapacidad, servicios médico-hospitalarios, servicios quiroprácticos, desmembramiento, muerte y gastos funerales. 1. Antes de la autorización de un beneficio, se llevará a cabo la deducción de todos los beneficios que el lesionado o sus beneficiarios reciban o tengan derecho a recibir de otras fuentes, en virtud de las lesiones sufridas excepto cuando se disponga otra cosa en la Ley Núm. 111-2020, en este Reglamento o en las políticas y procedimientos aprobadas. 50 2. Si el lesionado recibe de la Administración servicios para los cuales es elegible bajo otros programas de seguros, para cuya deducción se provea en la Ley Núm. 111-2020, sin que se haga la deducción indicada en los casos en que esta aplique, el importe de la deducción correspondiente se restará de los beneficios a que tenga derecho el lesionado de acuerdo con dichos programas y se pagará por la agencia a cargo de la administración de dichos programas, directamente a la Administración, hasta el límite de la cubierta de los programas de seguros. 3. Si un lesionado es elegible a los beneficios de compensación por lesiones corporales hubiere recibido de la Corporación del Fondo del Seguro del Estado o del Departamento del Trabajo y Recursos Humanos pagos de beneficios por motivo del mismo accidente y el Administrador de la Corporación del Fondo o el Secretario del Trabajo y Recursos Humanos, según corresponda, decidiere que la lesión del lesionado es de carácter no ocupacional o no está cubierto por el seguro choferil, dichos pagos serán deducidos de los beneficios de la compensación a que tenga derecho bajo esta Ley Núm. 111-2020. Esta deducción nunca se hará por una cantidad que exceda del beneficio de compensación a que tenga derecho el lesionado. La cantidad así deducida será reembolsada por la Administración a la Corporación del Fondo del Seguro del Estado o al Departamento de Trabajo y Recursos Humanos, según corresponda, previa presentación de una factura certificada conteniendo la liquidación de los pagos hechos al lesionado. 4. La Administración no aceptará ninguna reclamación por razón de que el accidente informado pueda constituir un accidente del trabajo, a menos que se agoten los remedios administrativos en la Corporación del Fondo del Seguro del Estado o el Departamento del Trabajo y Recursos Humanos, según corresponda. 5. Beneficios Deducibles Todos los beneficios que el lesionado o sus beneficiarios reciban o tengan derecho a recibir de otras fuentes en virtud de las lesiones sufridas, se deducirán de los beneficios que les correspondan bajo la Ley Núm. 111-2020, excepto cuando aquí se disponga otra cosa. Siempre que el lesionado utilice los servicios que provee la Ley, los pagos que éste o sus beneficiarios reciban o tengan derecho a recibir de otros programas de seguros por concepto de dichos servicios, se pagarán a la Administración, hasta una cantidad que no excederá del monto gastado por la Administración por prestar dicho servicio. 6. Beneficios No-Deducibles Estos beneficios no-deducibles no disminuirán lo que se ha de cobrar o recibir de la Administración, ni serán pagaderos a la Administración en caso de que se utilicen los servicios que ésta provee: (1) beneficios por concepto de la obligación de sostenimiento de la familia; (2) bienes recibidos por herencia; (3) seguros de vida; (4) donaciones; (5) beneficios 51 del seguro social. No obstante, en los casos de aquellos lesionados que al momento del accidente estén recibiendo beneficios del seguro social por incapacidad, estarán excluidos del beneficio por incapacidad otorgados por la Administración. No se considerarán como donación los pagos hechos por el patrono a sus empleados. 7. La Junta de Directores podrá aumentar los beneficios que provee la Ley, incluyendo pagos por incapacidad, pagos por pérdida de ingresos por incapacidad, servicios médico-hospitalarios y quiroprácticos, desmembramiento, muerte y gastos funerales.