REGLAMENTO PARA LA LEY DE PROTECCION SOCIAL POR ACCIDENTES DE VEHICULOS DE MOTOR.

CUBIERTA DE BENEFICIOS MÉDICO-HOSPITALARIOS A. Cubierta Básica Es la cubierta disponible para todos los lesionados de accidentes de vehículos de motor elegibles y con derecho a recibir los beneficios y servicios bajo la Ley Núm. 111-2020. El lesionado tendrá derecho a recibir los servicios médicos, servicios quiroprácticos, de hospitalización, casas de convalecencia, rehabilitación, equipos médicos y medicinas que su condición razonablemente requiera durante el término de dos (2) años desde la fecha del accidente y que estén disponibles en Puerto Rico. No obstante, el Director Ejecutivo o el funcionario en quien éste delegue, está autorizado a extender provisionalmente los servicios de la cubierta básica por un período mayor a los dos (2) años, a partir de la fecha del accidente, con el único propósito de culminar los servicios médico-hospitalarios previamente autorizados hasta un máximo de seis (6) meses, conforme las políticas médicas aprobadas o reglamentos aprobados por la Administración, con excepción de aquellas situaciones excluidas de la ley y su reglamento. Las lesiones recibidas deben estar relacionadas al accidente de vehículo de motor y con daño objetivo. El tratamiento médico o de rehabilitación autorizado para cada lesión, debe ser razonable, activo y dirigido a atender las necesidades médicas y de rehabilitación. A un lesionado elegible de un accidente de vehículo de motor cubierto por la Ley Núm. 111-2020, se le ofrecerá cubierta básica para lesiones causadas por el accidente y que exista daño objetivo. Los servicios médicamente necesarios tienen que cumplir con los criterios siguientes: 1. Deben ser apropiados y consistentes con el diagnóstico indicado por el (los) médico(s) que atiende(n) su condición. 2. Ser compatibles de acuerdo con los estándares de la práctica aceptados en la medicina. 52 3. Sean provistos en lugares seguros, apropiados y costo-efectivo de acuerdo con el diagnóstico y la severidad de los síntomas indicados por el (o los) médico(s) que le atiende. 4. No son provistos por conveniencia del lesionado, sus proveedores o su hospital. 5. No son primariamente provistos como servicios de carácter custodial. El Director Ejecutivo dispondrá mediante Política y Procedimiento los límites, criterios, requisitos y modalidades de prestación de servicios para la cubierta básica. Los servicios incluidos en el beneficio serán autorizados, considerando la relación causal y la necesidad médica de cada lesión y sujeto a toda la reglamentación aplicable. B. Cubierta Extendida Es la cubierta disponible en los casos de parapléjicos y cuadripléjicos y los casos de trauma severo y de fracturas múltiples con complicaciones de tal naturaleza que requieran atención médica extendida por un término mayor a dos (2) años a partir de la fecha del accidente, si así lo determina el Comité de Evaluación Médica creado por la Administración, conforme a las disposiciones de la Ley Núm. 111-2020, Reglamento, las políticas médicas aprobadas y procedimientos y normas del Comité de Evaluación Médica. El Director Ejecutivo dispondrá mediante política y procedimiento los límites, criterios, requisitos y modalidades de prestación de servicios para la cubierta extendida. 1. La Administración proveerá los servicios médico-hospitalarios y quiroprácticos mediante una red de proveedores debidamente contratados conforme a los límites, criterios y modalidades de prestación de servicios que, mediante reglamentación y/o en las políticas y procedimientos médicos establezca. 2. Si el lesionado recibe servicios médico-hospitalarios de emergencia o de otro tipo de parte de proveedores no participantes de la red de proveedores de la Administración, siempre que dicho lesionado sea elegible a la cubierta que provee esta Ley, los proveedores no participantes prestarán el servicio y la Administración les compensará por el costo de los servicios prestados a base del manual de tarifas de la ACAA, vigente al momento de prestarse los servicios de salud. 3. Los servicios médico-hospitalarios que no sean de emergencia y no estén contemplados en el manual de tarifas vigente se autorizarán mediante carta de excepción por el director médico de la Administración o su representante autorizado. 53 4. Los servicios por carta de excepción se autorizarán para preservar la vida y salud de las personas en cada una de las etapas de evaluación, diagnóstico y tratamiento. 5. En aquellos casos en que un proveedor no participante de la red de proveedores de la Administración preste servicios de emergencia que no estén contemplados en el manual de tarifa vigente, serán evaluados y adjudicados por la Administración conforme a los criterios uniformes establecidos. 6. Los costos incurridos conforme lo dispuesto en el párrafo anterior, serán facturados directamente a la Administración, relevando al lesionado de cualquier pago u obligación. El proveedor de servicios no podrá cobrar directamente al lesionado por los servicios prestados en ninguna circunstancia, siempre que dicho lesionado sea elegible a la cubierta que provee la Ley Núm. 111-2020. 7. Todo proveedor de servicios médico-hospitalarios de emergencia deberá instalar y exhibir, en un lugar visible al público, un cartel aprobado por la Administración, que advierta al público que no podrá cobrar o facturar directamente a un lesionado como consecuencia de un accidente de tránsito por los servicios prestados de emergencia, siempre que dicho lesionado sea elegible a la cubierta que provee la Ley Núm. 111-2020. El referido aviso o cartel, deberá estar a la altura de la vista y a una distancia de diez (10) pies, en un tamaño no menor de once pulgadas por catorce pulgadas (11" X 14"), utilizando una letra en separado cuyo tamaño mínimo será de media pulgada ("1/2"). La Administración podrá establecer cualquier otro requisito con relación al cartel. 8. El proveedor de servicios médico-hospitalarios de emergencia, incluyendo las ambulancias, que no cumpla con las obligaciones dispuestas en los anteriores incisos 1 al 7 de esta Regla 15 (B) y lo dispuesto en el Artículo 4 (G), inciso 3 de la Ley Núm. 111-2020, incurrirá en una falta administrativa y será sancionado con multa de cinco mil dólares ($5,000). Asimismo, será sancionado con multa de veinticinco mil dólares ($25,000) si al cabo de noventa (90) días calendario de imponerse la primera multa no hubiere cumplido con su obligación. C. Criterios Adicionales para la Determinación de Cubierta 1. Agravación Se autorizarán servicios médico-hospitalarios por la agravación de condiciones preexistentes cuando se puede comprobar que la condición se agravó o exacerbó como resultado del accidente de vehículo de motor. No hay que determinar la razón de la condición preexistente, sino que existe una relación causal entre la agravación y el accidente. Solamente se autorizará tratamiento durante el término que dure la agravación y no por la condición básica antes del accidente. 54 La agravación, para ser considerada por la ACAA, deberá presentarse dentro de los quince (15) días siguientes al accidente. Cualquier agravación posterior a este término deberá ser evaluada para su autorización por el facultativo del Departamento de Asuntos Médicos de la ACAA. Para determinar si procede la cubierta de condiciones agravadas, se requerirá que el reclamante someta un informe de los médicos que han atendido su condición, de haber sido atendida previamente. 2. Recidiva No se proveerá tratamiento médico u hospitalización por cuenta de la Administración a un lesionado que haya sido dado de alta previamente por las condiciones físicas o mentales causadas por un accidente de vehículo de motor, a menos que se demuestre que ha surgido una recurrencia o complicación de dichas condiciones y la Administración así lo reconozca y autorice el tratamiento u hospitalización, según los procedimientos establecidos. Es al reclamante a quien le corresponde demostrar, mediante un informe médico, que ha sufrido una recurrencia o complicación de la condición médica original ocasionada por el accidente. 3. Condiciones Crónicas No se autorizarán medicamentos o servicios dirigidos a mitigar condiciones crónicas, a consecuencia o secundarias a la lesión original, excepto en parapléjicos, cuadripléjicos, casos de fracturas múltiples con complicaciones y de trauma severo, que afecten una o más actividades del diario vivir según la necesidad médica del caso, y aprobado por el Comité de Evaluación Médica. 4. Nueva Tecnología La Administración se mantendrá al tanto de la tecnología médica en uso y adoptará aquella nueva tecnología que entienda necesaria para la recuperación y rehabilitación de las lesionados. El Director Médico, el Comité de Evaluación Médica y/u otros médicos de la Administración analizarán los resultados basados en la evidencia científica y médica existente y en la costo-efectividad de estas nuevas opciones de tratamiento en el manejo clínico, recuperación y rehabilitación de las lesionados. 5. Abandono o Incumplimiento de Tratamiento Es responsabilidad del lesionado seguir las recomendaciones médicas y completar su tratamiento de manera que reciba el máximo de beneficios durante la etapa aguda de sus lesiones. El incumplimiento o abandono de tratamiento, sin 55 justificación médica o justa causa, podría conllevar la pérdida de los beneficios provistos por la Ley. D. Facturas por Reclamaciones de Servicios de Salud 1. Las facturas por reclamaciones de servicios de salud deberán radicarse no más tarde de los ciento veinte (120) días calendario, contados a partir de la fecha en que se prestaron los servicios. 2. Toda reclamación con respecto a la devolución de facturas o al pago hecho por la Administración por facturas de servicios de salud, deberá radicarse dentro de los cuarenta y cinco (45) días calendario, a partir de la fecha de notificación de la Administración o de la fecha del matasellos, si presentare dicho matasellos la que fuera posterior. Siempre que el último día para radicar las facturas por reclamaciones a tiempo sea sábado, domingo, día feriado o no laborable en la Administración, dichas facturas se considerarán radicadas a tiempo, siempre y cuando sean radicadas en el próximo día laborable. 3. Los términos y condiciones establecidos serán de cumplimiento estricto. Se faculta al Director Ejecutivo, con la aprobación de la Junta, a establecer mediante reglamento las excepciones en el trámite de pagos.