REGLAMENTO PARA LA LEY DE PROTECCION SOCIAL POR ACCIDENTES DE VEHICULOS DE MOTOR.

SERVICIOS MÉDICO-HOSPITALARIOS, MÉDICO-QUIRÚRGICOS, SERVICIOS ANCILARES Y OTROS SERVICIOS EN EL HOSPITAL La cubierta médica de la ACAA en facilidades hospitalarias incluye servicios en, Hospitales de Cuidado Agudo, Hospitales de Rehabilitación, Sala de Emergencia, Casas de Convalecencia, Siquiatría, Médico-quirúrgicos, Ancilares, Radiología, Laboratorios, Medicamentos, Terapia Física, Ocupacional y del Habla y otros relacionados al tratamiento médico mientras el lesionado está hospitalizada en una facilidad médica licenciada por el Gobierno de Puerto Rico para prestar todos o algunos de esos servicios. A. Servicios de Hospitalización Se cubren servicios en hospitales de Cuidado Agudo, Trauma, Rehabilitación, y Psiquiátricos. 57 El lesionado tendrá derecho al uso de una habitación semi-privada del hospital. Será necesaria la autorización previa de la Administración estableciendo la existencia de necesidad médica para tener derecho a una habitación privada. Los servicios de hospitalización serán cubiertos conforme a las políticas médicas aprobadas y procedimientos vigentes de la Administración, únicamente cuando las lesiones sean originadas a consecuencia de un accidente de vehículo de motor y el lesionado no fuera un conductor que conducía bajo alguna de las exclusiones de elegibilidad de cubierta que provee la Ley Núm. 111-2020. La hospitalización para casos siquiátricos se incluye en la Sección de Servicios de Salud Mental. B. Cirugía Plástica La Administración cubrirá la cirugía plástica reconstructiva, practicada con el propósito de restaurar el funcionamiento de cualquier área anatómica afectada por el accidente, siempre que se pueda establecer la necesidad médica. La Administración no será responsable de los gastos incurridos con relación a la cirugía plástica realizada con fines cosméticos, con excepción de cirugías reconstructivas para corregir cicatrices desfigurantes en la cara, cuello y manos. Para determinar si una cicatriz es desfigurante se considerarán las siguientes características: 1) La anchura de la cicatriz 2) La elevación de la cicatriz 3) La depresión de la cicatriz 4) La elevación entre los bordes de la cicatriz 5) El grado de constricción de la cicatriz La Administración podrá considerar como un caso excepcional cicatrices desfigurantes en otras partes del cuerpo, solo cuando tales cicatrices afecten adversamente su funcionalidad y/o sustancialmente la capacidad del lesionado para generar ingresos. En todo caso la consulta de cirugía plástica vendrá acompañada de fotografías en colores de buena calidad, en las que se puedan apreciar las características de la cicatriz. 58 Toda cirugía plástica debe ser previamente autorizada por el Director Médico o facultativo autorizado en el Departamento de Asuntos Médicos. La Administración no cubrirá servicios de cirugía plástica que no estén conforme a las limitaciones de este Reglamento y las políticas médicas aprobadas. C. Hospital de Rehabilitación Están cubiertos los hospitales especializados en rehabilitación que estén debidamente certificados y acreditados por las autoridades correspondientes, para pacientes con lesiones al cordón espinal, lesiones cerebrales traumáticas y aquella situación que la Administración determine mediante políticas médicas que necesitan un programa integral de hospitalización para alcanzar su máximo nivel de funcionalidad. Los servicios estarán cubiertos en la medida en que se cumpla con los requisitos de las políticas médicas aprobadas y los criterios de admisión del hospital de rehabilitación. D. Servicios de Casas de Convalecencia (Facilidades de Cuidado Diestro de Enfermería) La Administración proveerá los servicios de casas de convalecencia mediante previa autorización del funcionario a cargo del Departamento de Asuntos Médicos, en los casos en que un médico de tratamiento determine que el lesionado necesita cuidado de enfermeras continuo (durante 24 horas) en una casa de convalecencia y/o servicios de rehabilitación y así lo exprese mediante orden escrita. La ACAA no cubre alojamiento en habitación privada en casa de convalecencia, excepto que sea médicamente necesario y aprobado por la Administración. El lesionado será admitido para tratamiento en la casa de convalecencia por el mismo padecimiento o lesión por el cual fue tratada en el hospital debido a las lesiones sufridas en un accidente de vehículo de motor. El Director Ejecutivo dispondrá mediante la Política y Procedimiento de Casas de Convalecencia los límites, criterios, requisitos, procedimientos y modalidades de prestación de servicios relacionados con las casas de convalecencia. E. Servicios de Fisiatría Los servicios de fisiatría y terapia física en sus diferentes modalidades estarán cubiertos en hospital, casas de convalecencia, hospitales de rehabilitación y ambulatorios. En todos los casos el Fisiatra deberá presentar el plan de tratamiento recomendado a la Administración para su aprobación. Los servicios de fisiatría y terapia física serán autorizados conforme a las políticas médicas aprobadas vigentes. 59 F. Servicios de Quiropráctico La Administración proveerá servicios quiroprácticos a los lesionados de accidentes de vehículo de motor, como una herramienta terapéutica adicional a la medicina convencional. Los servicios cubiertos serán aquellos relacionados con las lesiones recibidas en accidentes de vehículo de motor, que sean médicamente necesarios y que ofrezcan rehabilitación de carácter activo, excepto en los casos de Cubierta Extendida. Estos servicios requieren ser autorizados por el Departamento de Asuntos Médicos de la Administración conforme a las políticas médicas aprobadas. G. Servicios de Acupuntura La Administración proveerá servicios de Acupuntura a los lesionados de accidentes de vehículo de motor, como una herramienta terapéutica adicional a la medicina convencional. Los servicios cubiertos serán aquellos relacionados con las lesiones recibidas en accidentes de vehículo de motor, que sean médicamente necesarios y que ofrezcan rehabilitación de carácter activo, excepto en los casos de Cubierta Extendida. Estos servicios requieren ser autorizados por el funcionario a cargo del Departamento de Asuntos Médicos de la ACAA conforme a las políticas médicas aprobadas. H. Servicios Médico-Quirúrgicos, Ancilares y otros Servicios Ambulatorios La Administración cubrirá, sujeto a la previa autorización, los servicios ambulatorios de evaluación y procedimientos médicos incluyendo los que son provistos por proveedores de salud mental, servicios en salas de urgencia, servicios médicoquirúrgicos, servicios ancilares, servicios de salud en el hogar, equipo médico duradero, órtosis y prótesis, pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas y otros servicios que se ofrecen sin estar admitidos a una facilidad de salud. 1. Servicios de Salud en el Hogar Son los servicios por profesionales de la salud que promueven, mantienen o restauran la salud física del lesionado prestados en el hogar o en instituciones para cuidados de salud. La Administración cubrirá estos servicios conforme a lo establecido en este Reglamento y las políticas médicas aprobadas. 2. Servicios de Enfermeras La Administración no cubrirá los servicios de enfermeras, excepto cuando el lesionado esté recluido en su hogar y el médico a cargo de su tratamiento certifique, por escrito, la necesidad médica de este servicio sujeto a las condiciones expresadas más adelante. Este servicio deberá ser autorizado expresamente por la Administración, indicando el número de días que se 60 autorizan y el servicio a ofrecerse. No se autorizarán servicios de enfermeras a pacientes hospitalizados. La Administración solamente reconocerá como enfermeras aquellas debidamente adiestradas y con licencia para ejercer la profesión en Puerto Rico, o que estén gestionando los trámites para obtener su licencia permanente y a quienes se les haya extendido una licencia provisional. La Administración no pagará enfermeras para únicamente prestar servicios de custodia en el hogar, los cuales consisten mayormente en ayudar al paciente en sus actividades diarias y cuidado personal y no requieren atención médica continua. 3. Manejo de Dolor La Administración cubrirá el tratamiento para el manejo de dolor, sujeto a lo dispuesto en las políticas médicas aprobadas. Se cubrirán los servicios de terapia física, acupuntura, quiropráctica, bloqueos epidurales e inyecciones en punto de gatillo, según estén justificados por el proveedor de servicio dentro del plan de tratamiento y sujeto a las políticas médicas aprobadas establecidas por la ACAA. 4. Equipo Médico y Prótesis La Administración cubrirá el equipo médico y prótesis que sea necesario para la rehabilitación de los lesionados, conforme a una receta médica, de acuerdo con las políticas, procedimientos, normas de subastas y contratación establecidas. Cuando la Administración entienda que es más costo-efectivo la adquisición de un equipo médico, que su alquiler, comprará dicho equipo y el mismo pasará a ser propiedad del lesionado. La Administración será responsable de administrar las garantías de estos equipos con el suplidor de los mismos. La Administración cubrirá equipo médico bajo estrictos criterios de necesidad médica y según las cantidades establecidas mediante política médica o determinaciones de la ACAA. Un adulto que sufriere desmembramiento a consecuencia de la lesión sufrida tendrá derecho hasta un máximo de dos (2) prótesis permanentes. Además, en los casos de menores se diseñará un programa que optimice el tiempo de uso de las prótesis provisionales, de forma que se les pueda sacar el mejor provecho durante la etapa de crecimiento del menor. 61 5. Servicios de Salud Mental La Administración proveerá tratamiento de siquiatría y/o sicología en los casos que así lo ameriten y exista relación causal con el accidente de vehículo de motor, considerando si el caso es de cubierta básica o de cubierta extendida. Deberá mediar una recomendación médica y la autorización del Asesor Médico en siquiatría de la ACAA o, en su defecto, el médico designado por el Director Ejecutivo, utilizando el formulario oficial de la Administración. Se excluye de la cubierta la hospitalización por condiciones que no sean causadas directamente por un accidente de vehículo de motor cubierto por Ley. Los servicios de psiquiatría estarán sujetos a la cubierta básica, no mayor de dos años siempre y cuando cumplan con las políticas y procedimientos establecidos por la Administración. Será necesaria la autorización previa del Asesor Médico-Psiquiatra o médico autorizado para la hospitalización de casos y hospitalizaciones psiquiátricos parciales, excepto en situación de emergencia médica. Éste establecerá los días de hospitalización parcial autorizados. Las hospitalizaciones autorizadas estarán sujetas a auditoría médica. 6. Servicios Dentales La Administración pagará por los servicios dentales y de cirugía oral que se presten a las lesionados de un accidente de vehículo de motor cubierto por la Ley. Estos servicios requieren la autorización del personal de la ACAA encargado de contestar las consultas dentales. Se prestarán servicios de tratamiento o de restauración cuando dichos servicios estén relacionados directamente con el accidente. Cuando el tratamiento de la lesión sufrida requiera el arreglo de una condición preexistente, el arreglo de dicha condición será evaluado por el dentista o médico autorizado designado por la ACAA para esa función, quien determinará la necesidad médica para que se pueda proceder con el arreglo de dicha condición. Los servicios de odontología que no sean de emergencia requerirán autorización previa del dentista o médico autorizado de la Administración. La ACAA no será responsable del pago de servicios dentales que no sean previamente autorizados por el dentista o médico autorizado de la Administración. En casos de restauraciones dentales, no se considerarán restauraciones con fines cosméticos, ni restauraciones duplicadas y se pagará solamente por los servicios profesionales, según dispuesto en el Manual de Tarifas o los servicios contratados con el proveedor. La Administración será responsable del tratamiento en especialidades tales como ortodoncia periodoncia, endodoncia y 62 prótesis dentales solamente cuando el dentista o el médico autorizado determinen que dicho tratamiento es individualmente. En los casos en los cuales el lesionado del accidente sea un niño que no haya alcanzado su madurez dental y haya sufrido la pérdida de dientes o lesiones orales, cuya restauración requiera de un término de tiempo en exceso de los dos (2) años, la Administración podrá autorizar tratamiento médico adicional, siempre y cuando el caso sea evaluado por el dentista o médico autorizado de la ACAA y éste determine la necesidad médica del servicio. La Administración sólo pagará hasta un máximo de dos (2) prótesis temporeras en acrílico en lo que se le construye la prótesis "permanente" o "final". 7. Servicios de Medicinas en Farmacias La Administración proveerá servicios de medicinas despachadas en farmacias mediante una receta por un médico o dentista para el tratamiento de lesiones a consecuencia de un accidente de vehículo de motor cubierto por la Ley. No estarán cubiertos los medicamentos para condiciones o lesiones que no tienen relación causal con el accidente de vehículo de motor tales como para el manejo de la hipertensión, agentes cardiovasculares, hormonas, antidiabéticos y antiasmáticos, entre otros. Si la condición del lesionado requiere repetir una medicina, se proveerán beneficios para medicinas repetidas mediante una receta, según indicaciones del médico o dentista que expidió la receta original, hasta un máximo de noventa (90) días o la cantidad establecida en la Política Médica de Farmacia. No se autorizarán medicamentos que se pueden obtener sin necesidad de una receta, comúnmente, conocidos como "over the counter". A través del formulario de medicamentos, aprobado por el Director Ejecutivo, se define la cubierta de farmacia y medicamentos cubiertos autorizado por la Administración. El uso de productos genéricos-bioequivalentes es mandatorio como primera opción, según dispuesto en las políticas médicas aprobadas. 8. Servicios de Custodia La Administración proveerá el servicio de custodia en una unidad especial, a los lesionados de accidente de vehículos de motor que cumplen con los criterios médicos y sociales establecidos en este Reglamento y las políticas médicas aprobadas por la ACAA. No obstante, estarán excluidos de la cubierta 63 los servicios de custodia, si los mismos son brindados en un hospital, en una casa de convalecencia o en el hogar. El servicio de custodia es por un período transitorio. El servicio consiste en proveerle asistencia en el desempeño de las actividades del diario vivir, después de un evento médico agudo, y con el propósito de alcanzar, dentro de su condición de salud, el nivel máximo de la función física o mental. El Director Ejecutivo dispondrá mediante políticas y procedimientos los límites, criterios, requisitos y modalidades para la prestación de los servicios de custodia. I. Programa de Revisión de Utilización La Administración implantará un Programa para la Revisión y Utilización de los servicios hospitalarios incluyendo las unidades especiales, instituciones siquiátricas, hospitales agudos, de trauma, de rehabilitación, casas de convalecencia y cualquier otra institución contratada por la Administración que esté sujeta a auditoría. Estas auditorías podrán ser concurrentes y retrospectivas, según lo establezca la Administración. Los auditores designados por la Administración tendrán la responsabilidad de evaluar los expedientes clínicos para detectar situaciones que afecten la elegibilidad a la cubierta que la ACAA les ofrece a los lesionados, los servicios de cuidado de salud brindados, los lugares donde se prestan dichos servicios, la eficacia con que se presten los mismos y que cumplan con los requisitos de necesidad médica. Los auditores tendrán la autoridad de determinar los días elegibles para pago y los rechazados. Además, referirán y darán seguimiento al trabajador social de la institución en la cual se encuentra el lesionado para lograr la ubicación apropiada de ésta. J. Limitaciones y Exclusiones de la Cubierta Médico-Hospitalaria La cubierta médico-hospitalaria de la Administración excluye o limita los siguientes servicios: 1. Tratamiento de condiciones cuando no exista relación causal entre el accidente y las lesiones para las cuales se solicitan servicios médicos. 2. Servicios prestados fuera de Puerto Rico. 3. Servicios que no sean médicamente necesarios para el tratamiento del paciente. No estarán cubiertos los gastos médicos y de hospital que no sean aprobados luego de la revisión de necesidad médica por los Auditores Médicos. 4. Tratamiento de cirugía electiva en hospital, a solicitud del lesionado o su familia, cuando el servicio pueda prestarse de forma ambulatoria. 64 5. Hospitalización, a solicitud del lesionado o su familia, cuando el servicio pueda prestarse de forma ambulatoria. 6. Servicios que preste una persona no autorizada por ley a prestar los mismos. 7. Equipo médico y servicios para la comodidad del paciente. 8. No se cubren servicios de custodia en el hospital y casa de convalecencia 9. Cargos por gastos incurridos por familiares inmediatos del paciente. 10. Comidas servidas a domicilio. 11. Servicios médicos prestados por lesiones que fueron provocadas por un acto u omisión por parte del lesionado, realizado con el propósito de ocasionar daño a su propia persona. 12. La Administración no cubre servicios médicos paliativos. Solo se podrán conceder estos servicios para lesionados de cubierta extendida, sujeto a la aprobación del Comité de Evaluación Médica. 13. La Administración no cubre servicios médicos de mantenimiento. Solo se podrán conceder estos servicios para lesionados de cubierta extendida, sujeto a la aprobación del Comité de Evaluación Médica. 14. No estarán cubiertas lesiones o condiciones secundarias, por ejemplo, caídas a causa de la lesión o condición original, aquéllas a consecuencia de falta de diligencia o negligencia del paciente o de las personas que lo tratan o lo cuidan. No se cubrirán reacciones alérgicas no relacionadas a las lesiones o tratamiento por el accidente. 15. Tratamiento para lesiones que alcanzaron el nivel óptimo de rehabilitación conforme a las políticas y procedimientos de la administración. 16. Servicios médicos para los lesionados que el Departamento de Asuntos Médicos determine que incurrieron en abandono de tratamiento, según definido en este Reglamento y en las políticas médicas aprobadas. 17. La Administración no aceptará ninguna reclamación por razón de que el accidente informado pueda constituir un accidente del trabajo, a menos que se agoten los remedios administrativos en la Corporación del Fondo del Seguro del Estado o el Departamento del Trabajo y Recursos Humanos, según corresponda. 65 18. Servicios médicos prestados a personas excluidas de la cubierta o beneficio o ambos según el Artículo 6, Exclusiones, además del Artículo 7, Derechos de la Administración a Indemnización, de la Ley Núm. 111-2020.