Certificación de Necesidad de Transportación en Ambulancia

El personal correspondiente del NCEM tendrá la responsabilidad de cumplimentar en todas sus partes el Certificado de Transportación en Ambulancia adscrito al plan médico, Medicare regular o Medicare Advantage. Será responsabilidad de cada Supervisor de Ubicación, tener disponible y accesible dicha forma en cada ambulancia, la cual será anexada a la Hoja de Incidente. ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO CUERPO DE EMERGENCIAS MÉDICAS ESTATAL PO BOX 2161, San Juan, PR 00922-2161 CERTIFICADO DE TRANSPORTACIÓN EN AMBULANCIA PACIENTE INCIDENTE NÚM. MEDICARE FECHA NÚM. SERVICIO AMBULANCIA SOLICITADA POR: MÉDICO ( ) FAMILIA ( ) PACIENTE ( ) POLICÍA ( ) DIÁLISIS ( ) HOSPITAL/CDT/CLÍNICA ( ) DESDE HASTA FACTURACIÓN Y COBROS DE LOS SERVICIOS A INSTITUCIONES, PLANES E INDIVIDUOS 28 TRANSPORTE A SI NO TRANSPORTADO A TIPO DE Y/O PARA TRANSPORTE MOVIDO EN CAMILLA PESO DEL PACIENTE RAZÓN INFORMACIÓN GENERAL: SI NO ADMITIDO EN HOSPITAL DADO DE ALTA CONFINADO EN CAMA ANTES CONFINADO EN CAMA DESPUÉS INCONSCIENTE Y/O SHOCK HEMORRAGIAS VISIBLES NECESITÓ RESTRICCIÓN FÍSICA REQUERIDO MEDICAMENTOS SITUACIÓN DE EMERGENCIA FIRMA DEL NÚM. TÉCNICO LIC. vms/2010