Vigencia

Este Reglamento comenzará a regir treinta días después de su radicación en el Departamento de Estado, según lo dispuesto en la Ley 38-2017, según enmendada. En San Juan, Puerto Rico, el 14 de de 2022. Javier Rodríguez Castillo Alexis Torres Ríos Comisionado Interino Secretario Negociado del Cuerpo de Departamento de Seguridad Pública Emergencias Médicas FACTURACIÓN Y COBROS DE LOS SERVICIOS A INSTITUCIONES, PLANES E INDIVIDUOS 49 Apéndice A Tarifas Servicio Directo a Pacientes DESCRIPCIÓN SERVICIO DIRECTO A PACIENTES TARIFAS Administración de Oxígeno $10.00 Administración Solución Intravenosa $5.00 Asistencia Medical Control $50.00 Material Médico Quirúrgico $25.00 Monitor EKG $25.00 Servicios de Evaluación (No Traslado) $25.00 Transportación en Ambulancia $80.00 Utilización Collar Cervical $25.00 Utilización de Cánulas para Oxígeno $5.00 Utilización de Kit de Parto $20.00 Utilización de Mascarilla para Oxígeno $5.00 Estos Cargos podrán ser revisados, actualizados de cuando en cuando y autorizados por el Comisionado del Negociado del Cuerpo de Emergencias Médicas. FACTURACIÓN Y COBROS DE LOS SERVICIOS A INSTITUCIONES, PLANES E INDIVIDUOS 50 Apéndice B Cargos Cobertura de Actividades Especiales Costo Descripción Personal / Vehículo de Cantidad por Motor Hora Personal Paramédico $ 55.00 Ambulancia Tipo III $100.00 Respuesta Rápida (Montero) $ 75.00 Respuesta Rápida (Motora) $ 50.00 Estos Cargos podrán ser revisados, actualizados de cuando en cuando y autorizados por el Comisionado del Negociado del Cuerpo de Emergencias Médicas. FACTURACIÓN Y COBROS DE LOS SERVICIOS A INSTITUCIONES, PLANES E INDIVIDUOS 51 Apéndice c GOBIERNO DE PUERTO RICO Negociado del Cuerpo De Emergencias Médicas P O Box 2161 - - San Juan Puerto Rico 00922-2161 SOLICITUD Y AUTORIZACION DE COPIA DE EXPEDIENTE MEDICO Fecha Solicitud: Se solicita copia certificada de expediente médico del paciente que se especifica a continuación: (Copy certified of record to the patient i specified.) SE REQUERIRA IDENTIFICACIÓN CON RETRATO ORIGINAL A TODO SOLICITANTE Información del paciente/ Patient Information: Fecha Servicio/Date of Service: / / Nombre Paciente/ Patient Name: Edad/Age: Núm. Incidente/Factura/Querella: Falleció ACAA FSE Dirección Incidente/Place of Service: Hora/Hour: Seg. Soc./Soc. Sec.: Nombre Plan Médico: Telf./Phone Dirección Postal/Mail Address: FACTURACIÓN Y COBROS DE LOS SERVICIOS A INSTITUCIONES, PLANES E INDIVIDUOS 52 Propósito: Demanda/demand Reclamo Seguro/Claims Copia/copy Otrolother Información del Solicitante/ Applicant Information: Teléfono/Phone: Solicitante/Applicant:: Apellido Paterno/Last Name Apellido Materno/Middle Name Nombre Inicial/First Name Parentesco/Relationship: PACIENTE MENOR. CUSTODIA CON ALGUNA DE LAS CATEGORIAS, DEBERÁ SOLICITAR MEDIANTE SUB POENA DE TRIBUNAL CUSTODIA DE MENOR: PADRE MADRE ABUELOS/TUTOR DEPARTAMENTO DE FAMILIA Agencia/Compañía que representa/ Agency Represents: Tel. Documentos Requeridos/ Required Documents REPRESENTANTE LEGAL Autorización de Paciente y Carta de Solicitud/Authorization of letter of Request Lawyer Declaración Jurada o Sub Poena Tribunal / Affidavit or Subpoena of court NEGOCIADO POLICIA DE PUERTO RICO Sub Poena de Tribunal / Police Department Subpoena of court FAMILIAR Declaración Jurada Si Paciente Falleció/ If patient it died, summit Affidavit Autorización Paciente Con ID/ Parents Authorization of patient and letter of request Declaración Jurada/Sub Poena De Tribunal/ Affidavit or Subpoena of court FACTURACIÓN Y COBROS DE LOS SERVICIOS A INSTITUCIONES, PLANES E INDIVIDUOS 53 COMPAÑÍA DE SGUROS Autorización de Paciente y Carta De Solicitud/ Authorization of patient and letter of request Declaración Jurada/Sub Poena De Tribunal/ Affidavit or Subpoena of court USO DE FACTURACION/FOR ACCOUNT RECEIVABLE USE ONLY Autorizado por: / Authorized By: Fecha/ Date Recaudación: Total: $ Recibo Núm/ Rec. Núm.: Recaudador/ Collector: Fecha/Date ID Tipo/Type Recibido Por: /Receive by: Solicitante/Signature