PROCEDIMIENTOS DE PRECAUCION EN OPERACIONES RADIOGRAFICAS

SECCION A- SEGURIDAD Durante cada operación radiográfica, el radiógrafo o el asistente de radiógrafo, deberá mantener una vigilancia directa de la operación para evitar la entrada sin autorización a zonas de alta radiación, según se define en la Primera Parte, excepto cuando: 1- La zona de alta radiación está debidamente equipada con un artefacto de control 0 un sistema de alarma como el descrito en el subinciso (b) del inciso (3), Sección C, Artículo III, Sexta Parte, O 2- La zona de alta radiación esté cerrada con el propósito de evitar entradas accidentales 0 sin autorización, VII- 4 Forma CCR-120 Estado Libre Asociado de Puerto Rico (8/T) Departamento de Salud, San Juan, P.R. 00908 COMISION PARA EL CONTROL DE LA RADIACION CERTIFICADO USO MEDICO DE MATERIAL RADIACTIVO BAJO LICENCIA GENERAL E1 inciso (6), Sección D, Artículo III, Quinta Parte del Reglamento para el Control de la Radiación en Puerto Rico establece una licencia general autorizando a médicos a poseer ciertas cantidades pequefias de I 125. I 131, Co 57, Co 58 y Cr 51 para usos especificos de diagnóstico. La posesión de material radiactivo bajo dicho inciso no está autorizada hasta que el médico haya registrado la Forma CCR-120 en la Comisión y haya recibido de la Comision una copia convalidada de dicha forma con un número de certificación asignado. INSTRUCCIONES Someta esta forma en triplicado a: Comision para el Control de la Radiación, Departamento de Salud, San Juan, Puerto Rico, 00908. Se asignará un número de certificación y se devolverá una copia CO ivalidada de la Forma CCR-120. Escriba en maquinilla 0 en letra de molde dentro del espacio demarcado con puntos su nombre y dirección (incluyendo la clave Zip). NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO Número de Certificacion: Soy un médico con licencia otorgada por el Tribunal Examinador de Medicos del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y debidamente autorizado para recetar y administrar drogas y medicinas en la práctica de medicina en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico. E1 número de mi licencia es CERTIFICADO Certifico que: 1. Toda la información en este certificado es completa y verdadera. 2. Tengo instrumentos de medición de radiación apropiados para llevar a cabo los procedimientos de diagnóstico para los cuales usaré material radiactivo bajo la licencia general del inciso (6), Seccion D, Artículo III, Quinta Parte del Reglamento para el Control de la Radiación en Puerto Rico y soy competente en el uso de dichos instrumentos. 3. Entiendo que el Reglamento de la Comisión requiere que cualquier cambio en la información suministrada en este certificado se informe a la Comisión dentro de 30 días a partir de la fecha de dicho cambio. 4. He lefdo y comprendido las disposiciones del inciso mencionado en el item 2 anterior (reproducido al dorso de esta forma) y entiendo que se me requiere cumplir con las disposiciones referentes a material radiactivo que yo reciba, posea, use, o transfiera bajo la licencia general para la cual se registra este Certificado en la Comision. Fecha Firma CONDICIONES Y LIMITACIONES DE LA LICENCIA GENERAL BAJO EL INCISO (6), SECCION D, ARTICULO III, QUINTA PARTE DEL REGLAMENTO PARA EL CONTROL BE LA RADIACION EN PUERTO RICO 6. USCS PARA DIAGNOSTICC MEDICG (1) Nombre y dirección del medico. a. Se oterga por este medio una licencia general a oualquier médico para (2) Una declaración de que dicho médico ha obtenido una licencia del recibir, peseer, transferir 0 usar los materiales radinctives mencio- Tribunal Examinador de Medices y esta autorizado para dispensar menados más adelante en este subineiso pare cualquiera de les uses de dicamentos en el ejercicio de la profesion de médioc an el Estado diagnostico especificados siampre y cuando que Be cumple con las die- Libre Asociado de Puerto Rico. posiciones de los sub-incisos (b), (c) y (d) de este inciso, que el ma- (3) Una declaración de que dicho médico tiene los instrumentos de mediterial rediactive esta contenido en capsulas, jeringas desechables 0 ción de radiación apropiados para llevar a cabo las pruebas de diagen otras formas de dosis individuales previamente envasadas, y que el nostico y para las cuales se propone usar el material radiactivo material radiactive haya sido manufacturado de acuerdo a las especificaciones contenidas en una licencia específica expedida de acuerdo al de acuerdo a la licencia general otorgada en este inciso (6) y de que é1 es competente en el mane jo de dichos instrumentos. sub-inciso (h), inciso (3), Secoión E, Artículo III de la Quinta Parte por la Cemision, la Comisión de Energia Atomica o cualquier estado que 0. Un médico que reciba, pessa, o use un producto farmaceutico que contenga haya suscrito un convenio con ésta y que a su vez autoriza La distribumaterial rediactive en virtud de la licencia general otorgada en el subcion en virtud de la licenoia general otorgada en este inciso (6) . su inciso (a) de este inciso (6) debere cumplir con lo siguiente: equivalente. (1) No posserá en ningún momento en virtud de la licencia general otorga- (1) Yodo 131 en forma de iodure de sodio (NaIl31) para medir captación da en el subinciso (a) de este inciso (6) más de: por la glandula tiroides; (a) doscientos (200) microcuries de Yodo 131, (2) Yodo 131 en forma de seroalbúmina humane iodada (SAHI) para deter- (b) doscientos (200) microcuries de Yodo 125, minaciones de volumen de sangre y de plasma sanguíneo; (c) cinco (5) micrecuries de Sobalto 57, (3) Yodo 125 en forma de seroalbumina humana iodada (SAHI) para deter- (d) cinco (5) microcuries de Cobalte 58,y minaciones de volumen de sangre y de plasma sanguíneo; (e) doscientos (200) microcuries de Cromo 51. (4) Cobalto 57 para medir la absorción intestinal de cianocobalamina; (5) Cobalto 58 pera medir la absorción intestinal de cianocobalamina; (2) Almacenard el producto farmaceutico, hasta que vaya a ser administrado, (6) Cromo 51 on forma de radiocromato de sodio para la determinacion en el emase original de embarque 0 an un envase que proporciane una de volumenes de globulos rojos y estudios para determinar el peproteccion equivalente contra la radiacion; ríodo de sobrevivencia de globulos rojos. (3) Usard el producto farmacsutico solamente pera les usos autorizados por el subincise (a) de este incise; NOTA: E1 subinoiso (h), inciso (3), Sección E, Artículo III, Quinta (4) No administrars el producto fermaceutico a mujeres en estado de emba- Parte requiere de los manufactureresde productos farmaceuticos razo, ni a menores de 18 años de edad;y, que contienen material redinctive que están bajo la licencia (5) No transferire el material radiactive a ninguna persona que no est6 general de este inciso que incluyan an una etiqueta adherida al autorizada para recibirlo de acuerdo a una licencia expedida por la envase 0 en el folleto que acompaña el paquete, la siguiente ins- Comision, la Comision de Energia Atomica de les Estados Unides, o cripción 0 una sustancialmente similar con la siguiente informapor cualquier estado que haya suscrito un convenio cen esta ultima, ción on español 0 su equivalente en ingles: n1 de ninguna otra manera que no sea en el envase de embarque, sin abrir y retulado tal y como fué recibido del distribuidor excepto "Esta droga radiactiva puede ser recibida, poseída y usada solacuando vaya a ser administrado a un paciente. mente por medicos debidamente autorizados mediante una licencia pare recetar drogas en la practica de la medicina. Su recibo, po- d. Todo médico que posea o use material radiactive de acuerdo a la licencia sesión, uso y transferencia estan sujetos a las reglamentaciones general otorgada en el subinciso (a) de este inciso (6), informará a la y a una licencia general o su equivalente de la Comisión de Comision en duplicado, cualquier cambio 0 cambios en la informacion sumi- Energía Atomica de los Estados Unidos . de un Estado que haya susnistrada por 61 en el "Certificado-Uso Médico de Material Radioactivo Bajo crito un acuerdo con dicha Comisión para el ejercicio de autori- Licencia General" Forma CCR-120. E1 informe debera someterse dentro de les dad reglamentaria. treinta (30) días siguientes a la fecha efective de dicho cambio. 0. Cualquier persona que use material radiactivo de acuerdo a la licencia (Nombre del Manufacturero) general etorgada en el subinciso (a) de este inciso, estard exenta de los b. Ningún médico podrá recibir, posser, usar 0 transferir material radiaerequisitos establecidos en la Sexte Parte de este Reglamento con relación tivo de acuerdo a la licencia general del subinciso (a) que antecede al material radiactive cubierto por la licencia general. hasta que haya llenado la Forma CCR-120 "Certificado-Uso Medico de Material Radiastive Bajo Licancia General" en la Comisión y haya recibido de ésta una copia certificada de la Forma CCR-120 con un mimero de certificación asignado. E1 médico habra de proporcionar en la Forma CCR-120 la siguiente information y toda aquella otra información que pudiera ser requerida en dicha Forma: NOTA S1 cantidades mayores u otras formas de material radiactive que las estipuladas on la licencia general de este inciso (6) son requeridas, el médico deberal llenar la Forma CCR-130 "Solicitud Para Licencia de Material Radiactivo para obtener una licencia específica para material sadiactive. Copias de las formas de solicitud y de certificacion se pueden obtener de: Comision para el Control de la Radiacion, Departamento de Salud, San Juan, Puerto Rico 00908. Estado Libre Asociado de Puerto Rico Forma CCR-121 Departamento de Salud, San Juan, P.R. 00908 (8/71) COMISION PARA EL CONTROL DE LA RADIACION CERTIFICADO- PRUEBAS IN VITRO, CLINICAS 0 DE LABORATORIO CON MATERIAL RADIACTIVO BAJO LICENCIA GENERAL E1 inciso (7), Seccion D, Artículo III, Quinta Parte del Reglamento para el Control de la Radiacion en Puerto Rico establece una licencia general autorizando a médicos, laboratorios clfnicos, y hospitales para poseer ciertas cantidades pequeñas de material radiactivo para pruebas "In Vitro" clinicas 0 de laboratorio que no conllevan la aplicacion interna o externa de el material radiactivo o de la radiación emitida por éste a seres humanos 0 animales. La posesión de material radiactivo bajo dicho inciso no está autorizada hasta que el médico, laboratorio clínico, u hospital haya registrado la Forma CCR-121 en la Comisión y haya recibido de la Comisión una copia convalidada de dicha forma con un número de certificación asignado. INSTRUCCIONES Someta esta forma en triplicado a: Comision para el Control de la Radiación, Departamento de Salud, San Juan, Puerto Rico, 00908. Se le asignará un número de certificación y se le devolverá una copia convalidada de la Forma CCR-121. 1. Escriba en maquinilla o en letra de molde dentro del espacio demarcado con puntos el nombre y dirección (incluyendo la clave Zip) del médico, laboratorio clínico, u hospital para quien o para el cual se registra esta forma. NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO Número de Certificación: 2. Por este medio solicito un número de certificación en acuerdo con el inciso (7), Sección D, Artículo III, Quinta Parte del Reglamento para el uso de materiales radiactivos por (indique uno): ( ) Mi mismo, un médico con licencia otorgada por el Tribunal Examinador de Médicos y debidamente autorizado para recetar y administrar drogas y medicinas en la práctica de medicina en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico. ( ) El laboratorio clínico mencionado en el item 1. () E1 hospital mencionado en el item 1. 3. Indique la dirección completa del sitio de uso si es diferente a la del item 1: 4. CERTIFICACION Certifico que: a. Toda la información en esta certificación es completa y verdadera. b. Hay disponible instrumentos de medición de radiación apropiados para llevar a cabo las pruebas para las cuales se usará material radiactive bajo la licencia general del inciso (7), Seccion D, Artículo III, Quinta Parte del Reglamento. Las pruebas se llevaran a cabo solamente por personal competente en el uso de los instrumentosy en el manejo de materiales radiactivos. c. Entiendo que el Reglamento de la Comisión requiere que cualquier cambio en la información suministrada en este certificado se informe a la Comisión dentro de 30 días a partir de la fecha de dicho cambio. d. He leído y comprendido las disposiciones del inciso (7), Seccion D, Artículo III, Quinta Parte del Reglamento (reproducido al dorso de eata forma) y entiendo que se requiere el cumplimiento con todas las disposiciones referentes a material radiactivo que se reciba, adquiera, posea, use, o transfiera bajo la licencia general para la cual se registra este Certificado en la Comisión. Fecha: Por: (Firma de la persona que llena esta forma) En letra de molde - Nombre y título o posición de la persona que llena la forma CONDICIONES Y LIMITACIONES DE LA LICENCIA GENERAL BAJO EL INCISO (7), SECCION D, ARTICULO III, QUINTA PARTE DEL REGLAMENTO 7. Usos de Yodo 125 y Yodo 131 en Pruebas "In Vitro" Clínicas 0 de Laboratoric. (4) El médico, laboratorio clínico u hospital a quien ae haya otorgado una licencia general de acuerdo al subinciso (a) de este inciso (7), no a. Se otorga por este medio una licencia general a cualquier médico, latransferira el material radiastivo a. personas que no hayan sido allboratorio clínico u hospital para recibir, adquirir, poseer, transtorizadas en virtud de una licencia otorgada por la Comisión. la ferir 0 usar, para cualquiera de las pruebas siguientes de acuerdo a Comision de Energía Atómica de los Estados Unidos D de cualquier eslas disposicaiones de les subincisos (b), (o), (d) y (f) de este inciso tado que haya suscrito un convenio con esta última; ni tampoco trans- (7), los siguientes materiales radiastive en unidades previemente ferirá el material radiactivo en otra forma que no see en el envase envasadas: original sin abrir y con las etiquetas y rotules de embarque según (1) Yodo 125, en unidades que no excedan diez (10) microcuries cada se recibe del suplidor. una para ser usado en pruebas "in vitro", clínicas o de Labo- d. El médico, laboratorio clínico u hospital a quien se haya otorgado una ratorio, que no conllevan la aplicacion interna 0 externa de licencia general no recibira, adquirirá, posserá a usará material radiacmaterial radisctivo 0 de la radiación emitida por éste a seres tivo de acuerdo a lo dispuesto en el subinciso (a) de este inciso (7): humanos 0 animales. (1) Excepto cuando el material radiactivo este en unidades previamente (2) Yodo 131, en unidades que no excedan diez (10) microcuries cada envasadas y rotuladas debidamente de acuerdo a. las disposiciones de uno para ser usado en pruebas "in vitro", olínicas 0 de laborauna licencia específica expedida bajo el subincise (1), inciso (3), torio, que no conllevan la aplicacion interna o externa de mate- Sección E, Artículo III de esta Parte 0 de acuerdo a las disposiciorial radiactivo o de la radiacion emitida por éste a seres nes de una licencia específica expedida por la Comisión de Energía humanos 0 animales. Atomica de los Estados Unidos o cualquier estado que haya suscrite b. Ninguna persona recibira, adquirira, poseerá, usará o transferira maun convenio con ésta y que autorice la manufactura de Yodo 125 o terial radiactivo de acuerdo a la licencia general del subinciso (a) Yodo 131 para ser distribuído a personas a quienes 68 ha otorgado que antecede hasta que haya llenado la Forma CCR-121 "Certificadouna licencia general de acuerdo a este inciso (7) 0 un documento Pruebas "In Vitro", Clínicas o de Laboratorio, con Material Radiacequivalente. tivo Bajo Licencia General" en la Comisión y haya recibido de esta (2) A menos que las unidades de material radiactivo previamente envasadas una copia certificada de la Forma CCR-121 con un mimero de certifitengan adheridas una etiqueta 0 sean acompafiadas por un folleto 0 cación asignada. E1 médico, laboratorio clínico, u hospital habra de beletin conteniendo la siguiente declaración 0 su equivalente en proporcionar en la Forma CCR-121 la siguiente información y toda inglés o una substancialmente similar: aquella otra información que pudiera ser requerida en dicha Forma: (1) Nombre y direccion del medico, laboratorio clínico u hospital; Este material radiactivo puede ser recibido, adquirido, poseído, y (2) El lugar donde se usará el material radiactive; usado solamente por médicos, laboratorios clínicos u hospitales y (3) Una declaración de que dicho médico, laboratorio clinico u hossolamente para pruebas "in vitro", clínicas y de laboratorio, que no pital tiene los instrumentos de medición de radiación apropiados conllevan la aplicación interna 0 externa del material 0 radiación para llevar a cabo todas las pruebas "in vitro", clinicas o de emitida por éste a seres humanos 0 animales. E1 recibo, adquisición, laboratorio, con materiales radiactivos de acuerdo a la licenposesión, uso, y transferencia del material están sujetos a las recia general otorgada an el subinciso (a) de este inciso (7) y glamentaciones y a una licencia general de la Comisión de Energía que dichas pruebas serán llevadas a cabo solamente por personal Atomica de los Estados Unidos 0 de un estado que haya suscrito un competente y diestro an el use de estos instrumentos y en el convenio con esa Comisión para el ejercicio de la autoridad reglamentaria. mane jo de materiales radiactives. 0. Una persona que reciba, adquiera, posea D use material radisctivo an virtud de la licencia general otorgada por el subinciso (a) de este inciso (7) deberá cumplir con lo siguiants: Nombre del Manufacturero (1) E1 medico, laboratorio olínico u hospital & quien se haya otor- B. El medico, laboratorio clínico u hospital que posea 0 use materiales gado una licencia general de acuerdo al subinciso (a) de este radi activos de acuerdo a le licencia general del subinciso (a) de este inciso (7), no poseerá an ningún lugar dado, de almacenamiento 0 inciso (7), informará por escrito a la Comision cualquier cambio en la de uso, una cantidad total que exceda de doscientos (200) microinformacion ofrecida en la Forma CCR-121 "Certificado Para Pruebes In Vitro, curies de Yodo 125 y/o Yodo 131. Clinicas O de Laboratorio, con Material Radiactive Bajo Licencia General". (2) El medico, laboratorio clínico u hospital a quien se haya otor- E1 informe se hara dentro de los treinta (30) días siguientes al cambio. gado una licencia general de acuerdo al subinciso (a) de este f. Cualquier persona que use material radiactivo de acuerdo a la licencia inciso (7), almacenors el material radiactive on los envases general del subinciso (a) de este inciso (7) estará exenta de las dispooriginales de embarque o en envases que ofrezcan protección equisiciones de la Sexta Parte de este Reglamento referente a los materiales valente de la radiacion hasta que vayan a ser usados. radiativos que estan cubiertos por dicha licencia general. (3) El medico, laboratorio clínico u hospital a quien se haya otorgado una licencia general de acuerdo al subinciso (a) de este inciso (7) hará uso del material radiactivo solamente como se autoriza en dicho inciso. NOTA S1 cantidades mayores u otras formas de material rediactive que las estipuladas en la licencia general de este inciso (7) son requeridas, se debera llenar la Forma CCR-130 "Solicitud Para Licencia de Material Radiastivo" para obtener una licencia especifica para material radisetive Copias de las formas de solicitud y certificación se pueden obtener de: Comision pare el Control de la Radiación, Departamento de Salud, San Juan, Puerto Rico, 00908. Estado Libre Asociado de Puerto Rico Forma CCR-130 Departamento de Salud, San Juan. P.R. 00908 (8/71) COMISION PARA EL CONTROL DE LA RADIACION SOLICITUD DE LICENCIA PARA MATERIAL RADIACTIVO INSTRUCCIONES: S1 esta es une solicitud inicial, llene los items 1 al 16. S1 la solicitud 85 para renovación de licencia, llene solamente los items 1 al 7 e indique la información nueva o cambios en el programa como es requerido en los items 8 al 15. Si es necesario use ho jas adicionales. Se debera llenar el item 16 en todas las solicitudes. Envie tres copias a: Comisión para el Control de la Radiacion, Departamento de Salud, San Juan, Puerto Rico, 00908. Al ser aprobada esta solicitud, el solicitante recibire una Licencia Para Material Radiactivo emitida de acuerdo y sujeta al Reglamento para el Centrol de la Radiacion en Puerto Rico. 1. (a) NOMBRE Y DIRECCION DEL SOLICITANTE. (Institucion, firma, (b) DIRECCION(ES) DONDE SE USARA EL MATERIAL RADIACTIVO hospital, persona, etc.) (S1 es diferente al 1 (a).) 2. DEPARTAMENTO A USAR MATERIAL RADIACTIVO 3. NUMERO DE IDENTIFICACION DE LICENCIA(S). (S1 Esta 08 una solicitud de renovación de licencia, indiquelo y dé el mimero) 4. USUARIO (s) INDIVIDUALES) (Nombre y título de los individuos 5. OFICIAL DE PROTECCION RADIOLOGICA (Nombre la persona deque usarán 0 que directamente supervisaran el uso de matesignada como oficial de protección radiológica. S1 es otra rial radiactivo. Indique su entrenamiento y experiencia en persona que el usuario, incluya su entrenamiento y experienlos Items 8 y 9). cia en los Items 8 y 9). 6. (a) MATERIAL RADIACTIVO (b) FORMA QUIMICA 0 FISICA Y NUMERO MAXIMO DE MILICURIES DE CADA FORMA QUIMICA Y/O FISICA (Elemento y mimero de masa QUE USTED POSEERA EN CUALQUIER TIEMPO (En el caso de fuente(s) sellada(s), indique de cade uno) además el manufacturero, número de modelo, mimero de fuentes y actividad maxima de cada fuente). 7. DESCRIBA EL PROPOSITO PARA EL CUAL SE USARA EL MATERIAL RADIACTIVO. (S1 el material radiactive 85 para "Use an Huranos," se deberá completar el Suplemento A en lugar de este item. Si el material radiactive está en la forma de una fuente sellada, incluya la marce y número de modelo del envase y/o artefacto de almacena.je en el cual esta fuente será almacenada y/o usada). (Continue al dorso) Forma CCR-130 Página 2 ENTRENAMIENTO Y EXPERIENCIA DE CADA INDIVIDUO MENCIONADO EN EL ITEM 4 EN EL TRABAJO 8. TIPO DE ENTRENAMIENTO CURSO FORMAL LUGAR DE ENTRENAMIENTO DURACION (Circunde la (Circunde la respuesta) respuesta] a. Principios y normas de proteccion contra la radiación Sf No Sf No b. Estandardizacion de medidas de radiactividad y técnica e Sf No SI No instrumentos de reconocimiento 0. Matematicas y calculaciones basicas al uso y medida de S1 No S1 No radiactividad d. Efecto biológico de la radiación S1 No Sf No 9. EXPERIENCIA CON RADIACION (Indique uso de radiois6topos O experiencia equivalents) ISOTOPO CANTIDAD MAXIMA LUGAR DONDE OBTUVO LA EXPERIENCIA DURACION TIPO DE USO 10. INSTRUMENTOS DE DETECCION DE RADIACION (Use hojas adicionales s1 es necesario) TIPO DE INSTRUMENTOS NUMERO RADIACION ESCALA DE ESPESOR DE USO (Incluya marca y modelo de cada DISPONIBLE SENSITIVIDAD LA VENTANA (oun DETECTADA (Monitor, reconocimiento, (mR/hr) (mg/cm2) medida) 11. METODO, FRECUENCIA, Y STANDARDS USADOS EN LA CALIBRACION DE LOS INSTRUMENTOS MENCIONADOS ARRIBA. 12. PROCEDIMIENTOS USADOS EN FILMS DOSIMETRICOS, DOSIMETROS Y ANALISIS BIOLOGICOS (Para films dosimetricos, especifique el método de processmiento y calibración O nombre el suplidor) SUMINISTRE ESTA INFORMACION EN HOJAS ADICIONALES 13. FACILIDADES Y EQUIPO. Describa las facilidades de laboratorio y equipo de manejo por control remoto, envases de almacenaje blindaje, S1 No campanas de extraccion de gases, etc. {Se incluye un croquis explicativo de la facilidad? (Circunde la respuesta 14. PROGRAMA DE PROTECCION CONTRA LA RADIACION. Describa el programa de proteccion contra la radiación incluyendo medidas de control. Si la solicitud cubre fuentes selladas, someta procedimientos de prueba de escape y donde aplique, el nombre, entrenamiento, y experiencia de la persona que realiza las pruebas, y los arreglos para llevar a cabo la inspección de reconocimiento inicial, servicio, mantenimiento y reparación de la fuente. 15. DESECHO DE DESPERDICIOS. Si se usa un servicio comercial para desecho de desperdicios, especifique el nombre de la compañía. De otra forma someta una description detallada de los métodos que serán usados para desechar los desperdicios radiactivos y estimados de los tipos y cantidades de actividad envueltas. CERTIFICADO (Este Item debe ser llenado por el solicitante) 16. El solicitante y cualquier oficial firmando este certificado en nombre del solicitante mencionado en el item 1, certifican que toda la información suministrada en esta solicitud, incluyendo cualquier suplemento adicional, es verídica y correcta de acuerdo a nuestra mejor opinion y conocimiento. Solicitante mencionado en el item 1 Fecha POR: Título del Oficial Certificador Forma CCR -130(a) Estado Libre Asociado de Puerto Rico (8/71) Departamento de Salud, San Juan, P.R. 00908 COMISION PARA EL CONTROL DE LA RADIACION Página 1 SOLICITUD DE LICENCIA PARA MATERIAL RADIACTIVO Suplemento A-Uso en Humanos Si el material radiactivo es para uso en humanos (aplicación interna del material radiactivo 0 radiacion emitida por este a seres humanos), complete este suplemento y adjuntelo a la solicitud de licencia para material radiactivo. 1. (a) Nombre del Medico Usuario (b) Nombre y Direccion del Solicitante (si diferente de 1 (a) ) 2. E1 medico usuario indicado arriba esta debidamente autorizado a recetar y administrar drogas en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico. SI NO CIRCUNDE LA RESPUESTA 3. Se somete en apoyo de esta solicitud, una declaracion del medico usuario-sobre su experiencia olfnica con radiois6topos (página 3 de este suplemento). S1 la contestación 86 NO, use la Página 2 de este SI NO suplemento para explicar 0 referirse a otras solicitudes 0 documentos relacionados donde aparezca tal información. CIRCUNDE LA RESPUESTA 4. (a) Describa el proposito para el cual sera usado al material radiactivo incluyendo las condiciones específicas o las enfermedades a ser diagnosticadas 0 tratadas (Use la página 2 si es necesario): (b) Forma química administrada: (c) Describe los procedimientos que seran seguidos para reducir al mínimo los peligros del material radiactivo durante su manejo, almacenamiento y desecho. (d) Description y diagramas de artefactos especiales a ser usados en la aplicacion de material radiactivo a seres humanos estan: (1) Incluídos (referencia a la literature es suficiente) CIRCUNDE LA RESPUESTA SI NO (2) Archivados en la Comisión CIRCUNDE LA RESPUESTA SI NO Refierase a la Solicitud Nom. 5. Itinerario Propuesto de Dosificacion (a) En milicuries para material radiactivo administrado internamente otro que "fuentes fijas", y en roentgens o rads según aplique a irradiaciones internas 0 externas de "fuentes fijas" (semillas de oro, agujas de cobalto, etc.). Detalle separadamente para cada condicion 0 enfermedad (use la página 2 si 88 necesario). (b) Se incluye Propuesta de Investigación Experimental Sobre Usos Nuevos Poco Comunes en Humanos. (Dicho adjunto debe incluir un bosque jo de las condiciones a evaluarse, incluyendo data de estudios con SI NO animales y/o un resumen de la referencia a la literature, s1 alguna, mimero y tipo de pacientes (1.e. grupo de edad, moribundo, etc.) CIRCUNDE LA RESPUESTA 6. Si el material radiactivo no se obtendra en forma precalibrada para administration oral o en forme precalibrada y esterilizada para administracion parenteral, describa los procedimientos de identificacion, procesamiento y estandardizacion. 7. E1 uso propuesto del material radiactivo ha sido 0 será aprobado por el Comite Medico SI NO de Isotopos CIRCUNDE LA RESPUESTA FACILIDADES DE HOSPITAL PARA USO EN PRACTICA INDIVIDUAL UNICAMENTE 8. (a) E1 solicitante ha hecho arreglos con un hospital para admitir pacientes radiactivos cuando sea SI NO aconsejable. CIRCUNDE LA RESPUESTA (b) Se incluye una copia de las instrucciones que han de suministrarse al hospital con relacion a las precauciones de seguridad radiologica a tenerse y a la instrumentacion de radiacion disponible SI NO CIRCUNDE LA RESPUESTA VEASE AL DORSO Forma CCR -130(a) Estado Libre Asociado de Puerto Rico (8/71) Departamento de Salud, San Juan, P.R. 00908 COMISION PARA EL CONTROL DE LA RADIACION Página 2 SOLICITUD DE LICENCIA PARA MATERIAL RADIACTIVO Suplemento A-Uso en Humanos Esta página puede ser usada para suministrar información adicional. Indique los items específicos a los que se hace referencia. Vea Página 3 Forma CCR-130(a) Estado Libre Asociado de Puerto Rico (8/71) Departamento de Salud, San Juan, P.R. 00908 COMISION PARA EL CONTROL DE LA RADIACION Página 3 SOLICITUD DE LICENCIA PARA MATERIAL RADIACTIVO SUPLEMENTO A- DECLARACION DEL PRECEPTOR Esta página deberá ser llenada por el preceptor del médico solicitants. S1 08 necesario las declaraciones de meis de un preceptor, éstas deberán hacerse separadamente. La hoja suplementaria puede usarse para comentarios. 9. NOMBRE Y DIRECCION DEL MEDICO SOLICITANTE 10. EXPERIENCIA Y ENTRENAMIENTO CLINICO DEL MEDICO MENCIONADO EN EL ITEM 9 ANTERIOR (A) (B) (c) (D) Núm. de Casos Observados Num. de Casos que Envuelven ISOTOPO CONDICIONES DIAGNOSTICADAS 0 TRATADAS (Vea Clave 1 abajo) Participación Personal (Vee Clave 2 abajo) I-125 Diagnostico de función tiroidal 0 Estudios de dilución I-131 Estudios de excreciones Localización de tumores cerebrales Estudios gamagráficos Tratamiento de hipertiroidismo Tratamiento de conditiones cardíacas Tratamiento de cancer de la tiroides P-32 Tratamiento de policitemia Soluble Tratamiento de leucemia Tratamiento de metastasis óseas Localización de tumores Tratamiento intracavitario Tratamiento intersticial Au-198 Tratamiento intracavitario Tratamiento intersticial Estudios gamagraficos Cr-51 Determinaciones de sangre Estudios gamagráficos Co-57 o Co-58 o Diagnostico de anemia perniciosa Co-60 Co-60 o Tratamiento intersticial Ir-192 Tratamiento intracavitario Co-60 0 Tratamiento de teleterapia Cs-137 Sr-90 Tratamiento de enfermedad superficial del ojo Ra-226 Rn-222 Otros Isotopos (Use página 4) Clave para Columnas (c) y (D) 1. La observación debe consistir del uso de la técnica de administrar radioisctopos y discusion con el preceptor de los historiales del caso para establecer los procedimientos más apropiados de diagnostico y/o terapeuticos, limitaciones, contraindicaciones, etc. 2. Participacion personal debe consistir de (a) examen,bajo supervision,de pacientes para determinar el diagnostico y/o tratamiento adecuado con radioisotopos y recomendaciones sobre las dosis a prescribirse; (b) colaboracion en la calibración de dosis y la administración de dichas dosis al paciente, incluyendo cálculos de dosis de radiación, medidas relacionadas, y trazado de data; y (c) período adecuado de entrenamiento que habilite al médico an el mane jo de pacientes radiactivos y continuar con el paciente a través del diagnóstico y/o el curso del tratamiento. 11. FECHAS Y NUMERO TOTAL DE HORAS DE ENTRENAMIENTO CLINICO CON HADIOISOTOPOS 12. EL ENTRENAMIENTO Y EXPERIENCIA MENCIONADOS ARRIBA SE OBTUVO BAJO LA SUPERVISION DE EN (Institucion) Nombre y Direccion Mimero de Licencia para Material Radiactivo (Firma del Preceptor) (Vease al Dorso) Forma CCR -130(a) Estado Libre Asociado de Puerto Rico (8/71) Departamento de Salud, San Juan, P.R. 00908 COMISION PARA EL CONTROL DE LA RADIACION Página 4 SOLICITUD DE LICENCIA PARA MATERIAL RADIACTIVO SUPLEMENTO A-USO EN HUMANOS Esta página puede ser usada para información adicional. Forma CCR-130(IN) Estado Libre Asociado de Puerto Rico (8/71) Departamento de Salud, San Juan, P. R. 00908 COMISION PARA EL CONTROL DE LA RADIACION INSTRUCCIONES PARA PREPARAR LA SOLICITUD DE LICENCIA PARA MATERIAL RADIACTIVO FORMA CCR-130 Y 130(a) INFORMACION GENERAL E1 solicitante de una "Licencia para Material Radiactivo" La forma COR-130(a) debe ser completada en detalle siempre debe completar en detalle la Forma CCR-130 y someterla en que ésta sea una solicitud medica para el uso de radioisótriplicado a la Comisión para el Control de la Radiación. El topos an humanos. Tres copias de la Forma CCR-130 y 130(a) solicitante debe tratar de cubrir en una solicitud si es po- (si es una solicitud medica) y tres copias de cualesquiera sible todo el programa de radioisotopos. Sin embargo, se deho jas suplementarias adjuntas a esta deberan ser enviadas a: ben someter solicitudes separademente para teleterapia me- Comisión para el Control de la Radiación, Departamento de dica e irradiadores gama. Se pueden añadir hojas suplemen- Salud, San Juan, Puerto Rico, 00908. El solicitante deberá tarias cuando sea necesario para suministrar la información retener una copia para sus archives. completa. E1 ftem 16 debe ser completado en todas las soli- NOTA: Cuando la solicitud as para material radiactivo a ser citudes. Someter una solicitud incompleta resultará en deusado en Radiograffa Industrial, se deberá llenar la Forma mora para otorgar una licencia debido al tramite de la corres- CCR-131 "Solicitud de Licencia para Material Radiactivo-Uso pondencia necesaria para obtener la información requerida en de Fuentes Selladas en Radiograffa Industrial". la solicitud. EXPLICACION DE LA FORMA CCR-130 Item Num. 1. (a) El "solicitante" es la organización 0 la persona legallimite de posesión separadamente para cada forma. mente responsable de la posesión y uso del material ra- Por ejemplo, un solicitante que desee usar dos diactivo especificado an la solicitud. formas quimicas de Yodo 131 debe especificar ambas formas y el límite de posesion para cada una. (b) Indique otra(s) direccion(es) donde se usard el mate- Ejemplo: rial radiactivo si as diferente a la nombrada en el 1(a). No es aceptable un apartado de correos. Yodo 131 Yoduro 10 milicuries Yodo 131 Sero-Albumina Humana 1 milicurie 2. E1 "departamento" es el departamento 0 subdivisión similar Todada donde se usará el material radiactivo. Cripton 85 Gas 1000 milicuries 3. Se explica por sí mismo. 4. E1 "usuario individual" es la persona con experiencia en S1 se obtiene el material radiactivo como fuente(s) el uso y mane jo seguro' de radicisotopos. Si la solicitud sellada(s), especifique el manufacturero, mimero as para "uso an humanos", el usuario individual debe ser de modelo, y la cantidad de actividad de cada un médico que poses una licencia otorgada por el Tribunal fuente sellada. Ejemplo: Examinador de Medicos del Estado Libre Asociado de Puerto Cobalto 60 3 Fuentes selladas, 300 milicuries Rico y debidamente autorizado para recetar y administrar 100 mCi cada una drogas y medicamentos en la practica de la medicina y que (Iso Corp. Model 2-54) tiene vasta experiencia en cada uno de los uses clínicos propuestos. 7. Declare el uso de cada material radiactivo y forma química especificada en el Item 6(a) y (b). Si el 5. Se explica por sf mismo. radioisotopo 88 para "uso en humanos", no complete 6. (a) Emmere por nombre cada radioisotopo que se inteeste Item; complete la Forma CCR-130(a), Suplemento resa, por ejemplo "Carbono 14", "Cobalto 60",eta. A Uso en Humanos. (b) Emmere la forma química y/o ffsica de cada radio- 8-9. Estos Items deben ser completados para cada indiviisotopo y la cantidad de oada uno que el solicidue mencionado en el Item 4. Si hay mas de un individuo enumerado en el Item 4, codifique claratante desea poseer en cualquier tiempo. S1 de un radicisotopo en particular se interesa más de una mente el nombre de cada individuo a su experiencia. forms química. física se debera especificar un 10-16. Se explica por si mismo. EXPLICATION DE LA FORMA CCR-130(a) SUPLEMENTO A USO EN HUMANOS Item Num. 1. Se explica por si mismo. 7. Se explica por si mismo. 2. Se explica por s1 mismo. 8. (a) Dé el nombre(s) y direccion(es) del hospital(es) 3. El Reglamento para el Control de la Radiación en Puerto que admitirá sus pacientes a los cuales se les Rico establece que el medico usuario tenga experiencia ha administrado radiois6topos. sustancial en el uso propuesto, el mane jo y la aplicacion (b) Someta una copia de las instrucciones sobre prode radioisótopos y donde aplique, la administración clftección radiológica suministrada al personal del nica de pacientes radiactivos. El médico debe proveer con su hospital con referencia al cuidado de pacientes solicitud evidencia adecuada de dicha experiencia. Se provee la página 3 del Suplemento A Uso en Humanos para a quienes se les ha administrado radicisotopos. Incluya también una lista de instrumentos de rapresentar estos detalles convenientemente. diación que usted le facilitara al hospital. 4. Nombre O describe cada uso clínico para cada radicisotopo 9. (a), (b) A ser llenado por el medico usuario. y forma química administrada. Enumere los procedimientos de protección radiológica a seguirse suficientemente de- 10, 11, Se recomienda que estos Items sean llenados por tallados que permita una evaluacion realista de los peli- 12 el preceptor del médico solicitante an el uso medico gros radiológicos potenciales. de radicis6topos. El medico preceptor esganeralmente 5. (a) La dosificación para el tratamiento de pacientes deel presidente del comite médico de radioisotopos de penderá del juicio clínico del médico responsable; la la institución donde se obtuvo la experiencia clínica. Comisión esta solamente interesada en el nivel pro- Sin embargo, el preceptor puede ser un médico de la puesto de dosificación. facultad con experiencia en el uso clínico de radio- (b) En programas experimentales o en usos nuevos poco GOisotopos y bajo quien el médico usuario adquirio su entrenamiento y experiencia. S1 es posible, se debe munes se debe incluir la dosis individual máxima de incluir toda la experiencia clínica con radioisotopes material radiactivo a ser administrada y el número del médico usuario. Se pueden presentar comentarios aproximado y frecuencia de dichas dosis. Deberá incluadicionales en el espacio de la página 4. irse el razonamiento en el caso de dosificaciones extremadamente altas. E1 use propuesto debe delinearse Nota Para Programas de Tipo Médico Institucional en detalle demostrando que la seguridad radiológica de la salud del paciente no estará en peligro. S1 el 1. Enumere los nombres, especialidades medicas, y expeuso duplica, 0 está basado en algún uso informado en riencia con radiois6topos, si alguna, de cada miembro la literatura tecnica, será suficiente un resumen de del comite local de isotopos. dicho informe o artículo y una declaracion en cuanto a cómo dicho uso será seguido 0 modificado. 2. Declare los procedimientos que el comite local de isótopos usard para controlar la obtención y para aprobar 6. Radioisotopos suministrados por facilidades de la Comisión usos de radioisctopos en la institución. de Energía Atomica de los E.U. están SIN REFINAR farmaceuti- 3. Someta una copia de las instrucciones dadas a las encamente. Un solicitante debe incluir información con refermeras que cuidarán los pacientes que contengan maferencia al procedimiento de processmiento O estandardizaterial radiactivo. ción si el material radiactive no será obtenido en forma precalibrada para administración oral 0 en forma precali- 4. Someta una copia de las reglas y procedimientos de probrada y esterilizada para administración parenteral. tección radiológica dadas a los individuos que usan radiois6topos en la institución. Estado Libre Asociado de Puerto Rico Forma CCR;131 Departamento de Salud, San Juan, P.R. 00908 (8/71) CUMISION PARA EL CONTROL DE LA RADIACION SOLICITUD DE LICENCIA PARA MATERIAL RADIACTIVO USO DE FUENTES SELLADAS EN RADIOGRAFIA VEA LA FORMA CCR-131(IN) ADJUNTA USE HOJA SUPLEMENTARIA CUANDO SEA NECESARIO. ASEGURESE DE QUE TODOS LOS ITEMS SEAN COMPLETADOS Y QUE TODOS LOS ADJUNTOS SEAN SUMINISTRADOS. SI CUALQUIER PARTE DE LA SOLICITUD NO APLICA, ESPECIFIQUELO ASI. SOLICITUDES DEFICIENTES 0 INCOMPLETAS PUEDEN SER DEVUELTAS SIN SER CONSIDERADAS. 1 (a) NOMBRE Y DIRECCION DEL SOLICITANTE 2. NUMERO(S) DE LICENCIA(S) ANTERIOR(ES). (Indique si la solicitud 08 para renovación 0 enmienda de una licencia de material radiactivo) 1 (b) EL SOLICITANTE ES: Individuo ) Sociedad () 3. LUGAR(ES) DONDE FUENTES SELLADAS SERAN USADAS Y/O ALMACENA- DAS. (S1 el uso se hará en lugares dentro del Estado Libre Corporación ( ) Asouiación No Incorporada ( ) Otro ( ) Asociado de Puerto Rico otros que el mencionedo on el 1 (a), Si el solicitante no as individuo, debe llenar los enumerelos aquí). blancos al dorso 4. FUENTES SELLADAS A SER USADAS EN RADIOGRAFIAS MATERIAL RADIACTIVO NUMERO DE MODELO ACTIVIDAD MAXIMA (ElementoyNúmero de Masa) NOMBRE DE MANUFACTURERO NUMERO DE FUENTES DE LA FUENTE DE CADA FUENTE A. A. A. A. A. B. B. B. B. B. C. C. C. C. C. 5. ARTEFACTOS DE EXPOSICION RADIOGRAFICAS Y/O ENVASES DE ALMAGENAJE PARA USARSE CON LAS FUENTES ENUMERADAS ARRIBA NUMERO DE MODELO NOMBRE DEL MANUFACTURERO (Si hecho a 'la orden, incluya las especificaciones completas del disefio) A. A. B. B. C. C. 6. LA SIGUIENTE INFORMACION SE INCLUYE ADJUNTA CON ESTA SOLICITUD: (Marque al bloque apropiado y adjunte la informacion requerida por las instructiones de la Forma CCR-131 (IN) a esta solicitud) No Aption Adjunta Sometida Previemente a. Descripcion de las facilidades radiográficas (CCR-131(IN), 6-a) () ( ) () on (Fecha) b. Description de instrumentos de detección de radiación a usarse (CCR-131(IN), 6-b) ( ) ( ) () en (Fecha) 0. Procedimientos de calibración de instrumentos (CCR-131(IN), 6-c) ( ) ( ) () an (Fecha) d. Equipo de control de seguridad individual (CCR-131(IN), 6-d) () ( ) ( ) on (Fecha) 0. Procedimientos de operacion y emergencia (CCR-131(IN),6-e) ( ) ( ) () en (Fecha) f. Programa de entrenamiento (CCR-131(IN), 6-f) ( ) ( ) () en (Fecha) 8. Sistems de inspección interno y otros controles administrativos (CCR-131 (IN),6-g) ( ) ( ) () an (Fecha) h. Estructura organizacional global (CCR-131(IN), 6-h) ( ) () () en (Fecha) 1. Procedimientos de pruebas de escape (CCR-131(IN), 6-1) () ( ) ( ) en (Fecha) CERTIFICADO (Este item debe ser completado por el solicitante) 7. EL SOLICITANTE Y CUALQUIER OFICIAL FIRMANDO ESTE CERTIFICADO A NOMBRE DEL SOLICITANTE MENCIONADO EN EL ITEM 1, CERTIFICAN QUE ESTA SOLICITUD ES PREPARADA EN CONFORMIDAD CON EL REGLAMENTO PARA EL CONTROL DE LA RADIACION EN PUERTO RICO Y NUE TODA LA IN- FORMACION SUMINISTRADA EN ESTA SOLICITUD INCLUYENDO CUALQUIER SUPLEMENTO ADICIONAL, ES VERIDICA Y CORRECTA DE ACUERDO A NUES- TRA MEJOR OPINION Y CONOCIMIENTO. Solicitante Mencionado on el Item 1 Por: Fecha Titulo del Oficial Certificador Forma CCR-131 S1 el solicitante es una corporación, complete los items 8 al 11; si el solicitante es una sociedad, complete los items 12 al 14. S1 el solicitante es una asociación no incorporada 0 una entidad jurídica que no sea una sociedad 0 corporación, complete los items 15 y 16. Adjunte hojas separadamente en caso que el espacio previsto sea insuficiente. CORPORACION 8. ACCIONES DE LA CORPORACION SOLICITANTE NUM. DE ACCIONES NUM. DE ACCIONES NUM. DE ACCIONES AUTORIZADAS EMITIDAS NUMERO TOTAL DE: SUBSCRITAS (a) Accionistas (b) Subscriptores .gEstd la corporación solicitante controlada directa 0 indirectamente por otra corporacion 0 entidad jurídica? SI () NO () Si la respuesta es "S1" dé el nombre y dirección de la otra corporación o entidad jurídica y describa cómo existe y que alcance tiene dicho control. 10. (a) Identifique por nombre y direccion a cualquier individuo, corporación u otra entidad jurídica (1) que posea 10 porciento Q más de las acciones de la corporación solicitante, emitidas y an manos del publico 0 (2) que este subscrito a 10 perciento o más de las acciones de la corporación autorizadas pero no libradas. (b) Identifique por nombre y dirección a todos los oficiales y directores de la corporación. 11. Identifique e1 Estado, Distrito, Territorio, 0 posesion bajo cuyas leyes está incorporado el solicitante. De ser una corporación extranjera indique nombre y direccion del agente residente. SOCIEDAD 12. Nombre y direccion de cada individuo o entidad jurídica que tenga intereses en la sociedad. 13. Indique el porciento de intereses de cada uno de los individuos 0 entidades jurídicas enumeradas en el Item 12 en la sociedad solicitante. 14. Identifique Estado, Distrito, Territorio, o posesion bajo cuyas leyes la sociedad está organizada. O.T R O 15. Describa la naturaleza del negocio solicitante e identifique el Estado, Distrito, Territorio, 0 posesion bajo cuyas leyes esta organizado. 16. Indique el número total de miembros o personás con participación en el negocio solicitante, identifique oada uno por nombre y direccion 6 indique el interes de la participación. Estado Libre Asociado de Puerto Rico Forma CCR-131 (IN) Departamento de Salud, San Juan, P.R. 00908 (8/71) COMISION PARA EL CONTROL DE LA RADIACION INSTRUCCIONES PARA PREPARAR LA SOLICITUD DE LICENCIA PARA MATERIAL RADIACTIVO USO DE FUENTES SELLADAS EN RADIOGRAFIA FORMA CCR-131 E1 solicitante de una "Licanciapara Material Radiactive" para posser y usar material radiactivo en la forma de fuentes selladas para radiografia dabe completar la FORMA CCR-131 y debe adjuntar a dioha forma la información adicional requerida. Remita tres copias de la solicitud completaa:Comision para el Control de la Radiacion, Departamento de Salud, San Juan, Puerto Rico 00908. EXPLICACION DE LA FORMA CCR-131 Item Mim. 1. (a) Identifique la entidad jurídica a cuyo nombre se debecolocacion de la fuente para mantener controlado el rá emitir la licencia y quien será legalmente responnivel de radiación externo a la facilidad. El solisable de la posesión y el uso de la fuente sellada de citante debe determinar por anticipado los niveles material radiactivo. de radiación en las áreas adyacentes a la facilidad de manera que pueda establecer el debido control (b) Marque el bloque apropiado indicando la estructure sobre las áreas en donde los niveles de radiación organizacional del solicitante. S1 el solicitante es pueden exceder las limitaciones contenidas en el otro que un individuo, se debe completar la secoión inciso (1), Seccion E, Artículo II, Sexta Parte del apropiada al dorso de, la forma. Use hojas suplementa- Reglamento. rias para suministrar cualquier información adicional que sea necesaria para explicar la estructura legal fb) Describa la instrumentación de radiación que será usada. Cada instrumento debe ser identificado por del solicitante. el nombre del manufacturero y el número del modelo; 2. Emmere las licencias anteriores para material radiactivo el tipo de radiacion detectada; el alcance de sencon sus números de licencia correspondientes. S1 la SOsitividad en mR/hr; el número de tales instrumentos licitud es para renovacion o enmienda de una licencia disponibles y el uso planeado. E1 solicitante debe existente, el número de esa licencia debe aparecer junto referirse a los requisitos pare instrumentos de con la palabra "renovacion" o "enmienda". reconocimiento de radiación establecidos en la Secoión D, Artículo II, Septima Parte del Reglamen- 3. Enumers todos los lugares donde se usarán y/o almacenarán to. las fuentes selladas. S1 el uso es en lugares temporeros o "en el campo", se debe incluir el nombre de cada lugar (o) Describa los procedimientos a seguirse para calibrar dentro del Estado Libre Asociado de Puerto Rico en el los instrumentos de reconocimiento de radiacion. S1 cual se usarán las fuentes selladas temporeramente. En el los instrumentos seran calibrados por una organizacaso de uso de fuentes selladas an lugares permanentes, ción de servicios ajena, esta organización debe ser éstos deben ser identificados por la dirección específica identificada por nombre y dirección. E1 solicitante incluyendo calle y número y ciudad 0 pueblo. debe referirse a la Seccion D, Artículo II, Septime Parte del Reglamento para los requisitos de frequen- 4. Emmere la información requerida al tope la columns cia de calibración de los instrumentos. para cada modelo de fuente sellada a ser usada en radiografia. S1 necesario, sign en hojas suplementarias el sia- (d) Identifique la organización que suplire los films tema de codificación alfabético provisto y adjunte dichas dosimetricos y enumere la marca y el modelo de los hojas a la solicitud. dosimetros de bolsillo y camares de ionisación de bolsillo a ser usados. Refierase a la Sección C, 5. Especifique los artefactos de exposición radiograficos y/o Artículo III, Septime Parte del Reglamento. envases de almacenaje que contendrán las fuentes selladas identificades en el Item 4. Cade artefacto y/o envase de (e) Adjunte una copia de los procedimientos de operación almacenaje debe de estar alfabéticamente codificado a la y de emergencia en la forma en que será suministrada fuente apropiada del Item 4. Si un artefacto de exposial personal radiografico. Requisitos específicos so- 016n o envase de almacenaje es fabricado a la orden, se bre el contenido de Ios procedimientos de operación deberá adjuntar una descripcion completa de su diseho y y de emergencia se encuentran en la Septima Parte construction. Se deberan considerar los limites en nivedel Reglamento. Asegúrese de incluir instrucciones les de radiacion para artefactos de exposicion radiográal personal sobre todos 108 items aplicables de la fica y envases de almacenaje según la Secoion A, Artículo Seccion B, Artículo III de la Septiema Parte. II, Septima Parte del Reglamento para el Control de la (f) Adjunte un bosque jo o description del programa de Radiacion. entrenamiento para radi6grafos y asistentes de radió- 6. Se puede referir a información que ha sido suministrada grafos. El bosque jo o descripción debe contener la previamente a la Comision por la fecha del documento que información requerida en la Septima Parte con referentransmite la informacion. cia a los programas de antrenamiento y debe estar suficientemente detallado que demuestre que individuos (a) Describe las facilidades que han sido establecidas que concluyan dicho programa satisfaren los requisitos para hacer radiografias. Donde se haya construído uno para radiografos y asistentes de radiografos de acuer- 0 más cuartos para este proposito, se debe incluir un do a la Quinta y Septima Parte Refierese al subdiagrama describiendo las dimensiones del cuarto, ininciso (f), inciso (3), Seccion E, Artículo III, cluyendo el espesor de las paredes y materiales de Quinta Parte y Sección A, Artículo III, Septima construcción; áreas adyacentes a, encima y debajo de, Parte del Reglamento. la facilidad; salvaguardias para seguridad del area tales como cerraduras, fijación de letreros, luces de (g) Describa el sistema de inspeccion interna 0 cualquier advertencia y sistemas de intercierres; colocacion del otro control administrative que sera puesto en ejeoperador con relacion al punto de exposición de la cucion para asegurar que los radiografes y asistentes fuente; y limitaciones que puedan ser necesarias en la (Continda al Dorso) CCR-131(IN) de radi6grafos cumplan con las reglamentaciones de la (1) E1 solicitante que desee hacer sus propias pruebas Comisión, las disposiciones de la licencia, y los prode escape dabe describir los procedimientos que ha cedimientos de operacion y de emergencia. Refierase establecido para hacer dichas pruebas. Esto debe al subinciso (f.3), inciso (3), Sección E, Artículo incluir una descripción del método a seguirse para III, Quinta Parte del Reglamento. la prueba (e.g. puntos en el equipo a ser frotados (h) Adjunte una descripcion de la estructura organizacio- y método de tomar los frotes); la instrumentación que será usada para medir la cantidad de radiactivinal global con referencia al programa de radiograffa dad removida en la prueba; y la experiencia pertisegún se lleva a sabo bajo la licenoia. Esto debe innente de la persona que haga la prueba y analice los cluir delegaciones específicas de autoridad y responresultados. Los solicitantes que no deseen hacer sus sabilidad an la operación del programa. propias pruebas de escape deberan asegurarse que se Refierase al subinciso (f.4), inciso (3), Sección E, hagan por personas autorizadas especificamente para Artículo III, Quinta Parte del Reglamento. ese fin por la Comisión. El solicitante debe referirse a la Seccion E, Artículo II, Septima Parte del Reglamento para requisitos especiales en las pruebas de escape. Estado Libre Asociado de Puerto Rico Forma CCR-135 Pagina 1 de páginas Departamento de Salud, San Juan, P.R. 00908 (8/71) COMISION PARA EL CONTROL-DE LA RADIACION LICENCIA PARA MATERIAL RADIACTIVO De acuerdo con el Reglamento para el Control de la Radiación en Puerto Rico y em conformidad con declaraciones y manifestaciones hechas por el licenciatario, se otorga por este medio una licencia autorizando al licenciatario a recibir, adquirir, tener título de propiedad, poseer, transferir e importar materiales radiactivos enumerados abajo; y a usar dichos materiales radiactivos para el propósito (8) y en el lugar (es) designado (s) abajo. Esta Licencia está sujeta a todas las reglas y reglamentaciones aplicables de la Comision para el Control de la Radiacion en Puerto Rico que estén en efecto ahora o en el futuro y a cualquier condicion especificada abajo. Licenciatario 3. Número de Licencia 1. Nombre 4. Fecha de Expiracion 2. Direccion 5. Referencia Num. 6. Material Radiactivo 7. Forma Quimica y/o Física 8. Cantidad Maxima de Radiactivedad y/o (elemento y número de masa) Cantidad de Material Radiactivo que el Licenciatario puede poseer en cualquier momento. 9. Uso Autorizado CONDICIONES 10. Fecha de expedición Representante Autorizado de la Comisión Estado Libre Asociado de Puerto Rico Forma CCR-135 (a) Página de páginas Departamento de Salud, San Juan, P.R. 00908 (8/71) COMISION PARA EL CONTROL DF LA RADIACION LICENCIA PARA MATERIAL RADIACTIVO Hoja Suplementaria Licencia Núm. Fecha de Expadio ion Representante Autorizado de la Comisión Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud, San Juan, P.R. 00908 COMISION PARA EL CONTROL DE LA RADIACION AUTORIZACION La Comisión para el Control de la Radiación en Puerto Rico autoriza a Nombre Dirección para actuar en capacidad de INSPECTOR DE RADIACION sujeto a las disposiciones del Reglamento para el Control de la Radiación en Puerto Rioo promulgado por la Comisión en virtud de la Ley #79 del 24 de junio de 1965, según enmendada. Fecha de Expedición Representante Autorizado de la Comisión Fecha de Expiracion Firma Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud, San Juan, P.R. 00908 COMISION PARA EL CONTROL DE LA RADIACION CERTIFICADO DE REGISTRO La Comisión para el Control de la Radiación en Puerto Rico certifica que Registrante ha registrado la (s) siguiente (s) máquina (s) de radiación y/o equipo de acuerdo a lo estipulado en la Cuarta Parte del Reglamento para el Control de la Radiación en Puerto Rico: Manufacturero y Núm. de Modelo Localidad El equipo de rayos-x mencionado arriba deberá ser inspeccionado inicialmente en o antes de Fecha de Expedición Representante Autorizado de la Comisión Firma