Regl. 5253, art. III
DEFINICIONES
Length: 1,219 wordsOfficial source
Cite as Reglamento Núm. 5253, Art. III
1. ACCESO: Disponibilidad adecuada de todos los servicios
de cuidado de salud requeridos y que se contemplan en el
modelo del plan de seguros de salud contratado.
2. ADMINISTRACION: Administración de Seguros de Salud de
Puerto Rico.
3. ALIANZAS DE BENEFICIARIOS: Grupos de beneficiarios
representados por la Administración en la negociación de
las cubiertas del seguro de salud que estos necesiten.
Componen estos grupos, beneficiarios del Departamento de
Salud u otros grupos de beneficiarios que en el futuro se
fourd
creen para beneficiarse de las actividades de la
Administración.
4. APORTACION PATRONAL: Porción del costo de la prima que
es pagada por el patrono del asegurado.
5. APORTACION PERSONAL: Porción del costo de la prima que
es pagada por el asegurado.
5
6. AREA DE SALUD: Area geográfica según establecida por el
Departamento de Salud.
7. ASEGURADOR: Entidad autorizada por el Comisionado de
Seguros para hacer negocio de seguros de salud en Puerto
Rico O creada mediante cualquier ley especial para estos
fines y que asume el riesgo financiero mediante el pago
de primas.
8. ASOCIACION DE PRACTICA INDIVIDUAL (API) Modelo para la
prestación de cuidado dirigido en donde la aseguradora
contrata con una organización de médicos la cual a su vez
your
contrata con cada médico individual. Los médicos que
componen a API practican en sus propias oficinas y
continuan atendiendo sus pacientes que pagan por sus
servicios.
9. ASEGURADO/BENEFICIARIO: Toda persona con derecho a
recibir los beneficios provistos en los planes de seguro
de salud contratados por virtud de la Ley Número 72
aprobada el 7 de septiembre de 1993, según enmendada y
que se ha suscrito al plan.
6
10. ORGANIZACION DE CUIDADO DE SALUD (OCS) : Una entidad
proveedora de servicios de cuidado de salud que brinda a
los beneficiarios los beneficios provistos en la cubierta
básica O especial de un plan de seguros contratados con
un asegurador.
11. CIRUGIA ELECTIVA: Procedimiento quirúrgico, médicamente
necesario, y recomendado por un médico-cirujano, el cual
no requiere realizarse inmediatamente por no conllevar
riesgo inminente a la vida, daño permanente de un órgano
vital O peligro de incapacidad permanente al paciente,
por lo que puede programarse.
YOUR
12. CO-ASEGURO: Participación porcentual que tiene el
asegurado de cada pérdida O porción del costo de recibir
un servicio.
13. COMISIONADO: Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
14. CONTRATO DE SEGURO: La relación contractual entre la
Administración y el asegurador público O privado
contratado bajo algún modelo de plan de seguro de salud.
7
15. CUBIERTA DE BENEFICIOS DE SALUD: Todos los beneficios
incluidos en un plan de beneficios de salud.
16. CUBIERTA FAMILIAR: Los beneficios provistos a los
beneficiarios incluidos en un plan de seguro de salud y
que cubren la unidad familiar descrita en el mismo.
17. CUBIERTA INDIVIDUAL: Los beneficios provistos a una
persona bajo un plan individual.
18. DEDUCIBLE: Cantidad fija pre-determinada que el
your
beneficiario tiene que pagar al proveedor como su
aportación al costo de los beneficios que recibe.
19. DEPARTAMENTO: Departamento de Salud del Gobierno de
Puerto Rico.
20. DIRECTOR EJECUTIVO: Director Ejecutivo de la
Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico.
8
21. EMERGENCIA MEDICA/NECESIDAD IMPERIOSA: Una condición
médica súbita e imprevista que requiere atención médica
inmediata por estar presente riesgo inminente a la vida,
daño permanente de un órgano vital o peligro de
incapacidad permanente.
22. ENCUENTRO: Contacto entre el beneficiario y el
profesional de la salud al momento en que se rinde algún
servicio. La hoja del encuentro recoge información
especÃfica sobre los datos del diagnóstico,
procedimientos e información relacionada que describe
dicho encuentro.
HOWA
23. ENTIDAD: Cualquier organización con personalidad
jurÃdica propia, organizada O autorizada a hacer negocios
de conformidad con las leyes de Puerto Rico.
24. FACILIDADES DE SALUD: Aquellas definidas en la Ley
Número 101 de 26 de junio de 1965, según enmendada.
25. JUNTA DE DIRECTORES: Junta de Directores de la
Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico.
9
26. LEY: Ley Número 72 de 7 de septiembre de 1993.
27. MEDICARE: Programa federal de seguro de salud para
personas de 65 años O mayores, personas con disfunción
renal permanente y otras personas incapacitadas bajo los
criterios del TÃtulo XVIII de la Ley de Seguro Social.
Medicare tiene dos (2) partes: Parte A que cubre las
hospitalizaciones y determinados tratamientos de
seguimiento y la Parte B que cubre servicios de médicos.
28. MEDICO PARTICIPANTE: Un doctor en medicina legalmente
autorizado para practicar medicina y cirugÃa en el Estado
Libre Asociado de Puerto Rico y que tiene un contrato
vigente con el asegurador.
29. MEDICO PARTICIPANTE DE APOYO: Doctor en medicina
legalmente autorizado a ejercer en Puerto Rico necesario
para proveer servicios complementarios y de apoyo a los
Médicos Primarios Seleccionados. Para obtener beneficios
de estos proveedores, el beneficiario deberá ser referido
por el Médico Primario Seleccionado.
10
30. MEDICO PRIMARIO: Profesional que evalúa y ofrece el
tratamiento inicial a los beneficiarios. Este será
responsable de determinar los servicios que necesita el
beneficiario, referir y proveer acceso a los
beneficiarios a dichos servicios especializados. Se
considerarán médicos primarios ("Primary Physician")
aquellos profesionales considerados como tales en la
jurisdicción estatal y la federal.
31. MEDICO PRIMARIO SELECCIONADO (GATEKEEPER): Médico
primario seleccionado por el beneficiario a través del
cual se obtendrá acceso al sistema de prestación de
servicios de cuidado de salud. Este proveedor será
responsable de determinar los servicios requeridos por el
beneficiario, la contÃnua evaluación de dichos servicios
y de referir al beneficiario a otros niveles de cuidado.
32. PAGO PER CAPITA (CAPITATION): Aquella parte de la prima
pagada al Asegurador que se transfiere a la Organización
de Cuidado de Salud en pago de todos los beneficios
provistos bajo las cubiertas básica y especial a los
11
beneficiarios que escogieron dicha Organización de
Cuidado de Salud.
33. PRE-AUTORIZACION: Un permiso escrito del asegurador al
beneficiario concediendo la autorización para obtener un
beneficio. El beneficiario será responsable de obtener
dicha pre-autorización del asegurador para obtener los
beneficios que requiere la misma. El no obtener la preautorización cuando sea requerida impide la obtención del
beneficio.
34. PRIMA: Remuneración que se le otorga a un asegurador por
asumir un riesgo mediante un contrato de seguro.
35. PROVEEDOR PARTICIPANTE: Todos los proveedores de
servicios de cuidado de salud contratados por los
aseguradores para proveer servicios de cuidado de salud
a los beneficiarios representados por la Administración.
36. PROVEEDOR NO-PARTICIPANTE: Todos los proveedores con
quien el asegurador no tiene vigente un contrato para
proveer servicios a los beneficiarios.
12
37. PROVEEDOR: Persona natural o facilidad autorizada bajo
las leyes del Gobierno de Puerto Rico a ofrecer servicios
de cuidado de salud.
38. PROVEEDORES PARTICIPANTES DE APOYO: Proveedores de
servicios de cuidado de salud que son necesarios para
proveer servicios complementarios y de apoyo a los
Médicos Primarios Seleccionados. Para obtener beneficios
de estos proveedores, el beneficiario deberá ser referido
por el Médico Primario Seleccionado.
39. SECRETARIO: Secretario del Departamento de Salud.
40. SEGUNDA OPINION MEDICA: Una consulta con un profesional
houra
médico de la misma especilidad a requerimiento del
beneficiario, de la Organización de Cuidado de Salud O
del proveedor participante para auscultar la necesidad de
una recomendación previa, de tratamiento médico o
intervención quirúrgica.
41. SUSCRIPTOR: El beneficiario cubierto en un plan
individual y el beneficiario principal quien provee
13
elegibilidad a los dependientes para ser cubiertos en el
plan familiar.