Regl. 5253, art. VI
PLAN DE SEGUROS DE SALUD
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Cite as Reglamento Núm. 5253, Art. VI
1.
La Administración gestionará planes de seguros de salud
para las áreas geográficas que reúnan las condiciones
necesarias para desarrollar modelos pilotos de seguros de
salud, según lo determine el Departamento de Salud y para
aquellas alianzas de beneficiarios que asà lo soliciten.
2.
El Departamento de Salud identificará y certificará a la
Administración las personas elegibles a los servicios
conforme a su nivel de ingreso y su elegibilidad para
recibir beneficios de salud estatales y federales.
poura
3. La Administración evaluará los modelos pilotos para
determinar su continuidad y la necesidad de modificarlos
para cumplir con los objetivos de la Ley Número 72 de 7
de septiembre de 1993, según enmendada.
4.
La Administración contratará planes de seguros de salud
para los beneficiarios elegibles según se describen en el
ArtÃculo IV.
16
5. La Administración contratará los planes de seguros de
salud con uno (1) O más aseguradores autorizados a hacer
negocios de seguros de salud por el Comisionado de
Seguros de Puerto Rico O por disposición de leyes
especiales aprobadas para estos propósitos.
6. LIBRE SELECCION: La Administración le garantizará el
derecho de libre selección del plan de seguro de salud,
de la Organización de Cuidado de Salud y del médico
primario a sus asegurados. A más tardar, el 1 de febrero
de 1999, los suscriptores deberán tener al menos dos (2)
aseguradores, para escoger, dentro la región de salud
correspondiente a su domicilio.
aound
7. MEDICO PRIMARIO: Los médicos primarios serán
responsables del cuidado ambulatorio del beneficiario
cuando éste lo solicite. Estos deberán asegurar la
continuidad de servicios y serán los responsables de
referir a los beneficiarios a los médicos especialistas
y sub-especialistas cuando se requiera, asà como a otros
proveedores de servicios especializados.
17
8. MODELOS DE PRESTACION DE SERVICIOS: Los modelos de
prestación de servicios que desarrolle la Administración
tendrán los siguientes elementos en común:
a) El cuidado primario será responsabilidad de los
médicos primarios seleccionados por el
beneficiario. Los siguientes serán considerados
médicos primarios:
1. Médicos Generalistas
2. Médicos Internistas
3. Médicos de Familia
4. Pediatras
5. Ginecólogos-Obstetras
poura
Los siguientes proveedores serán considerados
proveedores primarios de apoyo:
1. Dentistas
2. Optómetras
3. Laboratorios ClÃnicos
4.
Facilidades de RadiologÃa
5. Farmacias
6. Profesionales Aliados a la Salud
18
7. Hospitales
8. Otros proveedores que de acuerdo a las
necesidades de salud de algún área especÃfica
sea necesario tener disponible al nivel
primario.
Los siguientes serán considerados médicos primarios
de apoyo:
1. Psiquiatras
2. Oftalmólogos
3. Radiólogos
4. Otros médicos que de acuerdo a las necesidades
de salud de algún área especÃfica sea
necesario tener disponible al nivel primario.
acurd
b) Los servicios de sala de emergencia y de transporte
en ambulancia serán considerados como de alta
prioridad. Los mismos deberán estar disponibles
para todos los beneficiarios veinticuatro (24)
horas al dÃa, siete (7) dÃas a la semana, en todo
Puerto Rico. Los proveedores deberán suministrar
inmediatamente los servicios de cuidado de salud en
situaciones de emergencia cuando sean solicitados
19
por los beneficiarios, no importa donde se
encuentren.
c) La Administración sólo podrá contratar con
aseguradores que no tengan, directa O
indirectamente, interés económico en, O relación
con dueñas, subsidiarias, O afiliadas de una
facilidad de salud que preste servicios a los
beneficiarios del seguro de salud.
d) Deberán contener estrictas medidas de control de
calidad y utilización de los servicios, que
incluirán, pero sin limitarse a:
1. Un procedimiento adecuado para la
wourd
acreditación de sus proveedores.
2. Un programa que garantice la calidad y
adecuacidad de las facilidades fÃsicas
donde serán provistos los servicios a
través de la inspección periódica de las
mismas.
3. Un programa que evalúe la calidad de los
servicios prestados por los proveedores.
20
4. Un programa de revisión concurrente de
las hospitalizaciones.
5. Un programa de revisión de los servicios
ambulatorios provistos.
6.
Un programa de revisión retrospectiva de
los servicios pagados.
7. Un programa de pre-autorización de
admisiones a los hospitales.
8. Un programa de segunda opinión quirúrgica
voluntario.
9. Otros programas que el asegurador O la
administración entiendan necesarios para
un modelo de prestación de servicios
especÃfico.
acard
e) Todos los modelos de prestación de servicios
estarán reforzados por programas de prevención de
enfermedades y educación en salud, con énfasis
especial en estilos de vida, SIDA, drogadicción y
cuidado de la madre y el niño, entre otros. Los
programas de promoción de salud masivos serán
responsabilidad del Departamento de Salud.
21
f) Los aseguradores deberán incluir como proveedores
participantes en los modelos de prestación de
servicios que ofrezcan, todas las facilidades del
Estado cuya administración haya sido contratada con
administradores privados en la región incluida en
la Reforma de Salud. Además contratarán con todos
aquellos proveedores privados disponibles.
g) La prestación de los servicios se hará siguiendo el
sistema de regionalización del Departamento de
Salud, estableciendo progresivamente una red de
proveedores participantes en toda la Isla, de
manera que se asegure la disponibilidad del
servicio en el lugar más cercano al beneficiario.
kourn
h) El asegurador deberá proveer en cada región todos
los servicios primarios, secundarios y terciarios
según definidos por el Departamento de Salud.
i) Los gobiernos municipales que hayan optado por
operar O continuar operando facilidades para la
prestación de servicios de cuidado de salud,
22
estarán sujetos a la contratación con aquellos
aseguradores de planes de seguros de salud que
hayan contratado con la Administración como
proveedores participantes.
j) Los municipios donde operen O puedan operar en el
futuro Centros de Salud Comunitarios podrán
continuar ofreciendo sus servicios y podrán además
contratar con los aseguradores correspondientes los
servicios adicionales.
k) Los modelos de prestación de servicios a ser
ofrecidos por los aseguradores se conceptúa como
uno de cuidado dirigido ("managed care") Las
henra
distintas modalidades que se pueden presentar
dentro de este concepto competen a cada uno de los
aseguradores siempre y cuando cumplan con el
propósito de la Ley Núm. 72 y se coticen a base de
una prima a ser pagada por la Administración a la
aseguradora.
23
9. CUBIERTA DE BENEFICIOS: Los planes de seguros de salud
tendrán una cubierta amplia con un mÃnimo de exclusiones.
No habrá exclusiones por condiciones pre-existentes al
momento de otorgar la cubierta al beneficiario. La
Administración revisará la cubierta de beneficios
periódicamente. Los planes de seguros de salud a ser
contratados por la Administración deberán por lo menos
incluir los siguientes beneficios:
A.
Servicios Preventivos
1. Una (1) evaluación comprensiva de salud anual
por un profesional de la salud acreditado que
incluya; examen de los ojos, examen auditivo,
evaluación y cernimiento nutricional,
acard
laboratorios y todos aquellos exámenes y
pruebas diagnósticas y vacunas de acuerdo a la
edad, sexo y condición de salud del
beneficiario.
2. Cernimiento para cáncer ginecológico y de la
próstata de acuerdo con las prácticas médicas
aceptadas, incluyendo pruebas de Papanicolau,
24
las mamografÃas y la prueba de PSA cuando sean
médicamente necesarias y de acuerdo a la edad
del beneficiario.
3. SigmoideoscopÃa para la detección del cáncer
del colon para adultos de cincuenta (50) años
en adelante clasificados en grupos de riesgo
de acuerdo con las prácticas médicas
aceptadas.
4. Cuidado del niño sano durante los primeros dos
(2) años de vida del niño.
5. Vacunas para niños hasta la edad de dieciocho
(18) años y aquellas necesarias conforme a la
acror
edad y sexo del beneficiario incluyendo, pero
sin que constituya una limitación, vacunas
tales como las de influenza y pulmonÃa para
beneficiarios mayores de sesenta y cinco (65)
años y/o otras vacunas para niños y adultos
con condiciones de alto riesgo tales como
25
afecciones pulmonares, renales, diabetes y
enfermedades del corazón, entre otras.
6. Educación y consejerÃa en salud fÃsica,
mental, oral y nutrición.
7. ConsejerÃa en planificación familiar.
8. Exámenes fÃsicos de rutina para obtención de
certificados médicos por un costo mÃnimo al
beneficiario, a ser determinado por la
Administración.
B.
Servicios de Hospitalización
1. Cama en habitación semi-privada disponible
and
veinticuatro (24) horas al dÃa, todos los dÃas
del año.
2. Cuarto de aislamiento por razones médicas.
3. Comidas, incluyendo servicios especializados
de nutrición.
4. Servicios regulares de enfermerÃa.
26
5. Uso de cuartos especializados, tales como, de
operaciones, quirúrgicos, recuperación,
tratamiento y maternidad, sin limitaciones.
6. Drogas, medicinas y agentes de contraste, sin
limitaciones.
7. Materiales, tales como, vendajes, gasas, yeso
y cualquier otro material terapéutico O de
curación.
8. Servicios de cuidado terapéutico y de
mantenimiento, incluyendo el uso de los
aparatos necesarios para ofrecer el servicio.
9. Exámenes y pruebas de diagnóstico, incluyendo
laboratorios clÃnicos, patológicos y de rayos
X.
10. Pruebas de diagnóstico especializadas, tales
Reard
como, electrocardiogramas,
electroencefalogramas, gases arteriales y
otras pruebas especializadas necesarias que
estén disponibles en el hospital y que sean
necesarias realizarse durante la
hospitalización del beneficiario.
27
11. Suministro de oxÃgeno, anestésicos y otros
gases, incluyendo su administración.
12. Terapia respiratoria, sin limitaciones.
13. Servicios de rehabilitación mientras el
paciente está hospitalizado, incluyendo
terapia fÃsica, ocupacional y del habla.
14. Uso de facilidades de cirugÃa ambulatoria.
15. Sangre, plasma y sus derivados, sin
limitaciones.
C. Servicios Médico-Quirúrgicos
1. Visitas a proveedores primarios, incluyendo
médicos primarios y servicios de enfermerÃa.
2. Consultas y tratamientos con especialistas y
sub-especialista, una vez han sido referidos
acard
por el médico primario seleccionado.
3. Visitas del médico al hogar cuando son
médicamente necesarias.
4. Servicios de anestesia.
5. Servicios de radiologÃa.
6. Servicios de patologÃa.
28
7. CirugÃas.
8. Uso de facilidades de cirugÃa ambulatoria.
9. CirugÃa oral y maxilofacial.
10. Servicios para el diagnóstico de casos que
presenten sÃntomas de desordenes de
aprendizaje.
11. Servicios de enfermeras prácticas.
12. Esterilización voluntaria.
13. Servicios de enfermerÃa en salud pública.
14. Prótesis.
D. Servicios de Maternidad
1. Servicios médicos pre-natales, durante el
parto y post-parto.
2.
Servicios de médicos y enfermeras obstétricas
acard
durante el parto normal, por cesárea y
cualquier complicación que pueda surgir.
3. Hospitalización en casos de maternidad O por
condiciones secundarias al embarazo, por
recomendación médica.
4. Anestesia.
5. Uso de incubadora, sin limitaciones.
29
6. Servicios de monitorÃa fetal durante la
hospitalización solamente.
7. Cuidado rutinario del recién nacido en la sala
de neonatos ("nursery") del hospital.
8. Servicios de circuncisión y dilatación al
recién nacido.
9. Transporte de recién nacidos a facilidades
terciarias.
10. Asistencia de pediatra durante el parto por
cesárea.
E. Servicios de Salud Mental
1. Servicios de evaluación y tratamiento por
profesionales de la salud mental para
individuos, parejas, familias y grupos.
Individuos que no sean beneficiarios, no son
Road
elegibles a recibir tratamiento aún cuando
formen parte de la familia O del grupo.
2. Servicios psiquiátricos intensivos de forma
ambulatoria para casos referidos por el
psiquiatra que intervino en la fase de
30
diagnóstico y tratamiento primario, hasta un
máximo de veintiuna (21) visitas por
beneficiario por año.
3. Servicios de hospitalización parcial para
casos referidos por el psiquiatra que
intervino en la fase de diagnóstico y
tratamiento primario, hasta un máximo de
treinta (30) dÃas por beneficiario por año.
4. Hospitalización para casos que presentan
patologÃa mental que no sea abuso de
sustancias, cuando sean referidos por el
psiquiatra que intervino en la fase de
diagnóstico y tratamiento primario, hasta un
Road
máximo de treinta (30) dÃas por beneficiario
por año. Un (1) dÃa de hospitalización será
equivalente a tres (3) dÃas de hospitalización
parcial.
31
5. Servicios de desintoxicación, tratamiento y
rehabilitación de beneficiarios por abuso de
sustancias, incluyendo hospitalización y
hospitalización parcial, hasta un máximo de
treinta (30) dÃas por beneficiario por año.
Un (1) dÃa de hospitalización será equivalente
a tres (3) dÃas de hospitalización parcial.
Los servicios de diagnóstico, ambulatorios y
de mantenimiento para beneficiarios de abuso
de sustancias están cubiertos.
6. Servicios de desintoxicación para
beneficiarios intoxicados de forma secundaria
al abuso de sustancias, intento de suicidio
y/o envenenamiento accidental están cubiertos
hours
sin limitaciones.
7. Servicios para el tratamiento del alcoholismo
y de la adicción a drogas asà como por
enfermedades O condiciones de salud que
resulten de estas condiciones.
32
F.
Servicios de Pruebas de Diagnóstico
1. Laboratorios ClÃnicos.
2. Rayos X.
3. Electrocardiogramas.
4. Radioterapia.
5. PatologÃa.
6. Pruebas de función pulmonar y gases
arteriales.
7. Electroencefalogramas.
G.
Servicios Ambulatorios de Rehabilitación
1. Cubierta mÃnima de quince (15) tratamientos de
terapia fÃsica por condición por beneficiario
por año cuando es indicada por un ortopeda O
fisiatra.
feard
2.
Terapia Respiratoria, sin limitaciones.
3.
Terapia Ocupacional.
4. Terapia del habla.
H. Servicios en Salas de Emergencia
1. Uso de sala de emergencia y sala de
operaciones.
33
2.
Atención médica.
3. Servicios rutinarios y necesarios en sala de
emergencia.
4.
Consultas y tratamientos por especialistas y
sub-especialistas cuando sean requeridos por
el médico de la sala de emergencia.
5. Anestesia.
6. Material quirúrgico.
7. Pruebas de laboratorio.
8. Rayos X.
9. Drogas, medicinas y soluciones intravenosas
para uso en la sala de emergencia.
10. Sangre, plasma y sus derivados para
transfusiones.
hourd
I.
Servicios Dentales: Los servicios dentales
cubiertos se identificarán utilizando los códigos
CDT-1 según publicados por la American Dental
Association.
1) 00110 - Un (1) examen oral inicial.
2) 00120 - Un (1) examen periódico cada seis (6)
meses.
34
3) 00130 -- Examen oral de emergencia.
4) 00210 - Una (1) serie completa de radiografÃas
intra-orales, incluyendo mordida cada dos (2)
años.
5) 00220 Una radiografÃa intraoral periapical
inicial.
6) 00230 - Cinco (5) radiografÃas intraorales/periapicales por año.
7) 00270 Una (1) radiografÃa de mordida -
pelÃcula sencilla.
8)
00272 - Una (1) radiografÃa de mordida de dos
(2) pelÃculas por año.
9) 00330 Una (1) radiografÃa panorámica cada
dos (2) años.
10) 01110 - Una (1) limpieza de adulto cada seis
(6) meses.
heard
11) 01120 Una (1) limpieza de niño cada seis (6)
meses.
12) 01203 - Una (1) aplicación de fluoruro topical
cada seis (6) meses para beneficiarios menores
de 19 años.
35
13) 01351 Un (1) sellante de fisura por vida,
para beneficiarios menores de 14 años.
14) 02110, 02120, 02130, 02131, 02140, 02150,
02160 y 02161 - Restauraciones en amalgamas.
15) 02330, 02331, 02332 y 02335 - Restauraciones
en resina.
16) 03310, 03320 y 03322 - Tratamiento de canal.
17) 07110, 07120, 07210 y 07250 - CirugÃa oral.
18) 09110; 2940 - Tratamiento paliativo.
J. Servicios de Medicinas Recetadas
1) Medicamentos incluidos en el formulario de
medicamentos y drogas de las aseguradoras
seleccionadas cuando son recetados por un
médico O dentista autorizado.
Los
heard
medicamentos ordenados mediante prescripción
médica deberán ser despachados en una farmacia
participante debidamente autorizada bajo las
leyes del Estado Libre Asociado de Puerto
Rico, libremente seleccionada por el
beneficiario.
36
2) El máximo de despacho para condiciones agudas
será para cubrir una terapia de quince (15)
dÃas. Cuando sea médicamente necesario se
cubrirán recetas adicionales.
3) El máximo de despacho para condiciones
crónicas (medicamentos de mantenimiento) será
para cubrir una terapia de treinta (30) dÃas.
Por recomendación del médico se repetirá el
despacho de cada receta hasta seis (6) veces.
Cuando sea médicamente necesario se cubrirán
recetas adicionales.
4) El uso de genéricos y bio-equivalentes
aprobados por la Administración de Alimentos y
Drogas (FDA), asà como autorizados por la
reglamentación local está permitido siempre y
cuando no esté contraindicado para el
beneficiario por prescripción médica.
5) La inexistencia de medicamentos genéricos y
bio-equivalentes no exime el despacho del
37
medicamento recetado ni conlleva pago
adicional alguno por parte del beneficiario.
Se deberán despachar medicamentos de marca si
no están disponibles los genéricos O
bioequivalentes.
6) Todas las recetas deberán ser despachadas por
una farmacia participante escogida por el
beneficiario.
K. Servicios de Ambulancia
En casos de emergencia se cubrirán los servicios de
ambulancia terrestre, aérea y marÃtima dentro de
los territorios de Puerto Rico.
L.
Otros Servicios
Los servicios para el tratamiento de condiciones
que resultan de daños autoinflingidos O como
resultado de la comisión de un delito por un
beneficiario O por actos de negligencia crasa del
mismo estarán incluÃdos dentro de la cubierta de
beneficios.
38
M.
Exclusiones de los Servicios Básicos
1) Servicios prestados a pacientes no elegibles.
2) Servicios que resulten de enfermedades O
lesiones no cubiertas.
3) Servicios que resulten de accidentes
automovilÃsticos cubiertos bajo la ley de La
Administración de Compensaciones por
Accidentes de Automóviles (ACAA)
4) Accidentes del trabajo cubiertos bajo la ley
del Fondo del Seguro del Estado.
5) Servicios cubiertos por cualquier otro
asegurador O entidad que tenga responsabilidad
primaria ("other party liability")
6) Servicios de enfermeras especiales para
your
comodidad del beneficiario cuando no es
médicamente necesario.
7) Hospitalizaciones para servicios que puedan
ser prestados en forma ambulatoria.
8) La admisión de pacientes a hospitales con
fines puramente de diagnóstico.
39
9) Gastos por servicios y/o materiales para
comodidad personal, tales como teléfono,
televisión, "kit" de admisión, etc.
10) Servicios prestados por familiares cercanos
del paciente (padres, hijos, hermanos,
abuelos, nietos, cónyuge, etc.).
11) Transplantes de órganos O tejido (ejemplos:
corazón, corazón-pulmón, riñones, hÃgado,
páncreas, médula ósea, "peripheral stem cell
rescue" (PSCR), etc.), excluyendo de igual
forma las hospitalizaciones, complicaciones,
medicamentos imunodepresivos relacionados con
los transplantes y "high dose chemotherapy"
(HDC). Los servicios de "procurement" y
transportación relacionados con los
your
transplantes y examen pre-evaluativo están
excluÃdos.
12) Laboratorios que requieran ser procesados
fuera de Puerto Rico.
13) Tratamientos con el propósito de controlar el
peso (obesidad O aumento de peso) sólo por
razones estéticas.
40
14) Medicina Deportiva, Músico Terapia y Medicina
Natural.
15) Los siguientes procedimientos y servicios cuyo
propósito sea devolver la habilidad de
procrear:
CODIGO
DESCRIPCION
55400
Vasovasostomy, vasovasorrhaphy
55401
Bilateral vasovasostomy,
vasovasorrhaphy
58750
Tubotubal anastomosis
16) Operaciones cosméticas O de embellecimiento O
tratamiento sólo para corregir defectos de
apariencia fÃsica.
Se exluyen las
hospitalizaciones, servicios médicoquirúrgicos y las complicaciones relacionadas
con estos procedimientos no empece a su
justificación médica.
17) Servicios, pruebas de diagnóstico O
tratamientos ordenados O efectuados por
podiatras, naturópatas, naturistas,
iridiólogos, quiroprácticos u osteópatas.
41
18) MamoplastÃa O recontrucción plástica del seno
con el sólo propósito de embellecimiento.
19) Uso del monitor fetal en forma ambulatoria.
20) Servicios, tratamientos u hospitalizaciones
que surjan de un aborto provocado, no
terapéutico ni sus complicaciones. Los
siguientes son considerados abortos
provocados:
CODIGO DESCRIPCION
59840 Aborto inducido - dilatación y
curetaje.
59841 Aborto inducido - dilatación y
expulsión.
59850
Aborto inducido - inyección intraamniótica.
your
59851
Aborto inducido, inyección intraamniótica.
59852
Aborto inducido, inyección intraamniótica.
59855
Aborto inducido, por uno O más
supositorios vaginales (eg,
prostaglandin) con O sin dilatación
42
cervical (eg, laminaria), incluyendo
la admisión al hospital y visitas,
alumbramiento del feto y secundinas.
59856
Aborto inducido, por uno O más
supositorios vaginales (eg,
prostaglandin) con dilatación y
curetaje y/o evacuación.
59857
Aborto inducido, por uno O más
supositorios vaginales (eg,
prostaglandin) con histerectomÃa
(expulsión médica omitida).
21) Servicios que no son razonables ni requeridos
de acuerdo a las normas acceptadas en la
práctica médica O servicios que se provean en
exceso de los requeridos normalmente para el
aourd
diagnóstico, prevención, tratamiento de una
enfermedad, lesión O disfunción del sistema
orgánico O condición de embarazo.
22) Servicios de hemodiálisis y/o diálisis
peritoneal. (Estarán cubiertos bajo la
cubierta especial.)
43
23) Procedimientos nuevos y/o experimentales que
no hayan sido aprobados por la Administración
para inclusión en la cubierta básica del plan
médico.
24) Servicios de custodia, descanso
O
convalecencia una vez controlada la enfermedad
O en casos irreversibles terminales.
25) Cuidado en el hogar para pacientes de salud
mental.
26) Gastos incurridos por pagos que un
beneficiario haga a un proveedor participante
sin estar obligado por el contrato con el
proveedor a hacerlo.
27) Servicios ordenados y/o prestados por
proveedores no participantes, excepto en casos
yours
de real y comprobada emergencia O mediante
previa autorización de la Organización de
Cuidado de Salud O la aseguradora.
28) CirugÃa neurológica y cardiovascular y
servicios relacionados. (Está cubierto bajo
la cubierta especial)
44
29) Servicios recibidos fuera de los lÃmites
territoriales de Puerto Rico.
30) Gastos incurridos para el tratamiento de
condiciones resultantes de procedimientos O
beneficios excluÃdos del plan asà como sus
complicaciones.
31) Gastos de viaje, aún si son ordenados por el
médico primario O proveedor participante.
32) Espejuelos, lentes de contacto y aparatos
auditivos.
33) Servicios de Acupuntura.
34) La compra o alquiler de sillas de rueda O
cualquier otro modo de transportación para
impedido, de motor O eléctrico, asà como
abura
cualquier gasto para la reparación O
alteración de los mismos.
35) Procedimientos con el propósito de cambio del
sexo del beneficiario, excluyendo las
hospitalizaciones y complicaciones
relacionadas, como los siguientes:
CODIGO DESCRIPCION
55970 CirugÃa; hombre a mujer
45
55980
CirugÃa; mujer a hombre
36) Servicios para el tratamiento de la
infertilidad y/o relacionadas con la
concepción por medios artificiales (ejemplos:
inseminación artificial, fertilización invitro y GIFT), excluyendo además los servicios
de hospital, servicios médico-quirúrgicos y
las complicaciones que surjan.
N. Beneficios Especiales
1. Servicios de cuidado intensivo y coronaria, sin
limitaciones.
2. Procedimientos cardiovasculares, neurocirugÃa,
marcapasos, válvulas y otros instrumentos,
aparatos O dispositivos artificiales para el
yours
corazón. Requiere pre-autorización del
asegurador.
3. Tratamientos de diálisis peritoneal,
hemodiálisis y servicios relacionados hasta
46
que obtenga cubierta de Medicare. Requiere
pre-autorización del asegurador.
4. Laboratorios clÃnicos y patológicos que
requieran ser enviados fuera de Puerto Rico
para ser procesados.
5. Máximo de sesenta (60) dÃas adicionales de
hospitalización para casos que presentan
condiciones crónicas de salud mental por
beneficiario por año.
6. Servicios de unidad de intensivo neonatal sin
limitaciones.
7. Treinta (30) dÃas adicionales de
about
hospitalización por vida para beneficiarios
con condiciones de abuso de sustancias que
hayan sido referidos por el psiquiatra que
intervino en la fase de diagnóstico y
tratamiento primario, luego de ser preautorizados por el asegurador.
47
8. Tratamientos de radioterapia, cobalto,
quimioterapia y radioisótopos.
9. Los siguientes procedimientos y pruebas de
diagnóstico, cuando sean médicamente
necesarias. Cubierta mÃnima de una (1) por
año, sujetas a pre-autorización del
asegurador. Se cubrirán procedimientos y
pruebas adicionales cuando sean médicamente
necesarias.
a)
Tomografias Computadorizadas
b) Pruebas de Resonancia Magnética
c) Cateterizaciones cardÃacas
d) Pruebas de Holter
e) Pruebas de Doppler
f)
Pruebas de esfuerzo fÃsico (stress tests)
g) Litotripcia
h) ElectromiografÃa
forn
i) Pruebas de SPECT
j) Pruebas OPG (PlestimografÃa Ocular)
k)
"Impedance Plesthymography"
48
1) Otras pruebas y procedimientos
cardiovasculares invasivos y noinvasivos, neurológicos y
cerebrovasculares.
m) Pruebas nucleares.
n) Endoscopias diagnósticas.
o) Estudios genéticos.
10. Servicios para el tratamiento de las
siguientes condiciones luego de haberse
establecido el diagnóstico:
a) SÃndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA)
1. por servicios ambulatorios con un
costo máximo de $25,000.00 por
beneficiario por año, y
your
2. por servicios de hospitalización con
un costo máximo de $25,000.00 por
beneficiario por año.
b) Tuberculosis
c) Lepra
49
Los medicamentos requeridos para el
tratamiento ambulatorio de la Tuberculosis y
Lepra, cubierto bajo la cubierta especial,
están incluÃdos. Los medicamentos requeridos
para el tratamiento ambulatorio O de
hospitalización de los beneficiarios
diagnosticados con SIDA están cubiertos bajo
la cubierta especial sujeto al costo máximo
establecido para su cubierta.
O. La Administración revisará periódicamente la
cubierta de beneficios y los requisitos del plan
del seguro de salud conforme a las necesidades de
la Administración y para beneficio de la población
cubierta por el seguro.
10. DEDUCIBLES Y CO-ASEGUROS
and
a)
La Administración establecerá los deducibles y coaseguros conforme al nivel de ingresos y la
capacidad de pago del beneficiario. Estos
deducibles y co-aseguros serán revisados
periódicamente por la Administración para implantar
los ajustes necesarios. La Administración
50
desarrollará el mecanismo para el recobro de los
co-aseguros de los beneficiarios.
b) La Administración será responsable de contratar con
los aseguradores que ningún proveedor podrá cobrar
a los beneficiarios una cantidad que exceda la
acordada como deducible y/o co-aseguros por la
Administración.
c) Para el perÃodo de cubierta que comienza el 1ero.
de febrero de 1994, los beneficiarios bajo un 50%
del nivel de médico-indigencia no pagarán
deducibles.
d) Comenzado el lero. de febrero de 1994, se han
establecido deducibles para tres (3) niveles de
médico-indigencia. El primer nivel de 51% a 100%,
el segundo de 101% a 130% y el tercero de 131% a
200%. Véase a continuación los deducibles
aplicables.
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DEDUCIBLES APLICABLES
51% - 100%
100% to 130%
131% to 200%
Hospitalización:
Por admisión
$ 3.00
$ 5.00
$ 15.00
Por admisión
(mental)
$ 3.00
$ 5.00
$ 15.00
Nursery
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
Visitas ambulatorias a:
Médicos primarios
$ 1.00
$ 2.00
$ 2.00
Especialistas
$ 1.00
$ 2.00
$ 3.00
Sub-Especialistas
$ 1.00
$ 2.00
$ 4.00
Servicios pre-natales
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
Laboratorios ClÃnicos
$ 0.50
$ 1.00
$ 2.00
Rayos X
$ 0.50
$ 1.00
$ 2.00
Terapia FÃsica
$ 1.00
$ 1.00
$ 2.00
Terapia Respiratoria
$ 1.00
$ 1.00
$ 1.00
Pruebas de Diagnostico
Especiales
$ 1.00
$ 1.00
$ 5.00
Servicios en Salas de
Emergencia
$ 1.00
$ 2.00
$ 5.00
dank
Vacunas
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
Cuidado del Niño Sano
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
Servicios Dentales:
Preventivos (niños)
$ 0.00
$ 0.00
$ 0.00
Preventivos (adultos) $ 1.00
$ 2.00
$ 3.00
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Restaurativos
$ 1.00
$ 2.00
$ 3.00
Medicamentos
(por medicina recetada) $ 0.50 $ 1.00
$ 3.00
Los medicamentos recetados a niños menores de dos (2) años de edad
no pagan el deducible.
e) Los aseguradores que contraten con la
Administración para proveer planes de seguro de
salud, en ningún momento podrán incrementar la
prima O reducir beneficios en cualesquiera otras
pólizas que provean, a los fines de subsidiar la
prima, reducir el costo O compensar la experiencia
de pérdida que tuviese el plan de seguros que
autorice la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993,
según enmendada. Para propósitos de estructurar y
fijar el costo O prima, los aseguradores
considerarán al grupo de beneficiarios de estos
planes de seguros de salud, como una unidad
form
independiente de sus otros grupos de asegurados y
mantendrán un sistema de contabilidad separada para
ellos.
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