Reglamento General.

CONTRATO DE SEGURO 1. SOLICITUDES DE PROPUESTAS: La Administración preparará las Solicitudes de Propuesta para que el mercado de aseguradores y otras organizaciones autorizadas por ley para contratar planes de seguros de salud, compitan por los contratos que se otorgaran para proveer los planes de seguros de salud en las diferentes áreas y regiones de salud, como parte de la reforma de los servicios de salud de Puerto Rico. 2. CONTENIDO DE LAS SOLICITUDES DE PROPUESTAS: Las solicitudes de propuestas contendrán la siguientes información: a) Instrucciones a los licitadores. b) Procedimientos y normas para la presentación de la propuesta y adjudicación de la propuesta. fourn c) Especificaciones 1. Definiciones 2. Términos y condiciones - Sistema de prestación de servicios - Programa de Beneficios Elegibilidad 54 Servicios administrativos - Informes d) Datos de experiencia y utilización e) Datos demográficos de la población a cubrirse f) Formularios de cotización 3. EVALUACION DE LAS PROPUESTAS a) Se entenderá que las propuestas estarán bajo evaluación O consideración inmediatamente después de ser recibidas por la Administración dentro de la fecha límite establecida y hasta que se notifique la adjudicación oficial de la propuesta seleccionada. b) Mientras las propuestas se estén evaluando, los licitadores, sus representantes y otras partes interesadas, deben abstenerse de comunicarse en from forma alguna con cualquier empleado, oficial O agente de la Administración para asuntos relacionados con dichas propuestas. La Administración, de ser necesario, solicitará y 55 obtendrá clarificaciones de las propuestas de alguno O de todos los licitadores. c) Todas las propuestas serán evaluadas tomando en consideración elementos niveladores aplicables, factores no necesariamente mencionados O incluidos en la Solicitud de Propuestas u otros elementos o factores adicionales al precio cotizado y que, a juicio de la Administración, afectan el servicio deseado y/o el costo final. d) Al comparar las propuestas, la Administración, además del precio, considerará factores como el cumplimiento con las especificaciones, calidad relativa y adaptabilidad de los servicios ofrecidos, la responsabilidad y capacidad aound financiera del licitador, destrezas, experiencia, historial de integridad en las negociaciones, habilidad para proveer servicios de manejo de riesgos, el historial de servicio, incluyendo facilidades físicas y técnicas y capital para el financiamiento interino del servicio, de manera que 56 las reclamaciones puedan ser pagadas en el tiempo especificado. e) Los siguientes elementos técnicos serán también minuciosamente evaluados: 1. Capacidad, eficiencia y adecuacidad del sistema utilizado para registrar encuentros y procesar reclamaciones. 2. El monto relativo de las tarifas negociadas con los proveedores de servicios. 3. La capacidad, eficiencia y adecuacidad del sistema computadorizado del licitador. 4. Disponibilidad y eficiencia de los programas de contención de costos, incluyendo la revisión de utilización y los programas de acound garantía de calidad. 5. Condición y capacidad financiera del asegurador proponente. 57 6. Garantía de contratación como proveedor participante de todas las facilidades al Estado contratadas con el sector privado en las áreas o regiones donde se implante el seguro de salud. 7. Experiencia en la administración del modelo de prestación de servicios solicitado. 8. Capacidad, ámbito de la cubierta y calidad de la red de proveedores del cuidado dirigido. 9. Extensión de los servicios ofrecidos por la red de proveedores de cuidado dirigido. 10. Eficiencia del programa de coordinación de beneficios con terceros del licitador. acum 11. Cualquier otro criterio que a juicio de la Administración sea necesario evaluar. 58 4. ADJUDICACIÓN Y RECHAZO DE LA PROPUESTA a) La propuesta será adjudicada al licitador que cumpla con las especificaciones contenidas en la Solicitud de Propuesta y que resulte el postor evaluado más bajo. b) La Administración se reserva el derecho de rechazar alguna O todas las propuestas, obviar cualquier desviación menor en las propuestas recibidas y, a menos que esté especificado de otra forma, podrá aceptar O rechazar por renglones la propuesta y dividir la adjudicación entre varios licitadores, cuando sea para los mejores intereses de la Administración. c) Las propuestas que no tengan suficiente información para identificar y calificar apropiadamente los fourd servicios ofrecidos podrán ser rechazadas. 59 d) La adjudicación de la propuesta se notificará por escrito a todos los licitadores. e) La Administración suscribirá un contrato con el licitador O licitadores a quienes se le adjudique la propuesta. Se enviarán al Asegurador (es) dos copias del contrato para que las firme y devuelva a la Administración. Cuando la Administración formalice el contrato se le entregará una copia firmada al Asegurador (es) f) El contrato no podrá ser cedido O hipotecado sin el previo consentimiento por escrito de la Administración. g) La Administración no aceptará cambios en términos y condiciones cotizados, acordados y aceptados al pourd emitir el contrato, ni ninguna cláusula que sea contraria a las Leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. 60 5. ELEMENTOS ESENCIALES DEL CONTRATO DE SEGURO: Los contratos de seguro que suscriba la Administración deberán contener las siguientes cláusulas y/o condiciones: a) Una garantía del pago por la atención que reciban los beneficiarios, aunque la misma haya sido prestada fuera del area de salud donde los beneficiarios residan, por razón de servicios de emergencia y/o necesidad imperiosa. Los servicios en casos de emergencia y/o necesidad imperiosa deberán ser provistos de inmediato y deberán estar disponibles veinticuatro (24) horas al día siete (7) días a la semana. El servicio de ambulancia deberá ser adecuado y será considerado parte de los servicios de emergencia. b) La Administración aplicará un Programa de arm Evaluación de Cumplimiento a los aseguradores que garantice todos los aspectos que afecten, directa O indirectamente, la accesibilidad, calidad, control de costos y de utilización de los servicios, así 61 j) Un procedimiento de resolución de querellas, según dispuesto en este reglamento. k) Requerir a los aseguradores que implanten y mantengan programas de revisión de utilización y garantía de calidad que garanticen la mejor utilización de los servicios de cuidado de salud y una óptima calidad de los mismos. La Administración mantendrá por medio del contrato el derecho de requerir a los aseguradores programas específicos y/o programas adicionales de revisión de utilización y/o garantía de calidad. 1) Obtener de los aseguradores autorización para que la Administración, el Gobierno Federal, el Gobierno Puerto Rico, el Contralor de Puerto Rico, los "Peer Review Organizations" (PRO) y sus agentes autorizados a auditar, requerir, inspeccionar y copiar los récords y documentos necesarios para evaluar la calidad, adecuacidad, prontitud (timeliness), costo de los servicios provistos a los beneficiarios, que los gastos administrativos 66 3) Que ningún proveedor participante O su agente podrá inquirir en forma alguna sobre la procedencia de la cubierta de seguros de salud, para determinar si una persona es beneficiaria del seguro de salud que se crea en virtud de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993. En caso de violación a cualquiera de estas disposiciones constituirá delito menos grave, castigable con multa de cinco mil dólares ($5,000.00) por cada ofensa, O reclusión por un término de treinta (30) días calendario, sin derecho a sentencia suspendida. f) Establecer que el asegurador contratará como proveedor participante con todas las facilidades down del Estado contratadas con el sector privado en la región donde se esté instalando el proyecto de Reforma de Salud, de acuerdo con la legislación vigente. 64 g) Establecer que el asegurador tendrá la responsabilidad de responder a la Administración por los servicios y actividades objeto de este contrato. La responsabilidad del asegurador con la Administración, no terminará por virtud de contratos del asegurador con sus proveedores y facilidades y continuará con dicha responsabilidad aún en el evento de insolvencia de cualquiera de sus proveedores. h) Establecer que el asegurador entregará a cada beneficiario una tarjeta de identificación que cumpla con los requisitos establecidos en este reglamento. i) Establecer que el asegurador es responsable de peard preparar y distribuir a los beneficiarios folletos informativos con los beneficios y la orientación necesaria al beneficiario, según lo establecido en este reglamento. 65 sean razonables y que los servicios fueran en efecto provistos. Además, se requerirá a los aseguradores que mantengan un sistema de archivo separado del resto de su negocio para los datos y récords médicos de los beneficiarios de la Administración. m) Requerir de los aseguradores los datos e informes estipulados en este reglamento.