PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS

1. Los aseguradores que contraten planes de seguros de salud con la Administración serán responsables de establecer procedimientos adecuados que garanticen a los beneficiarios y proveedores la radicación, recibo y pronta adjudicación de todas las querellas y reclamaciones que se originen. Igualmente será obligación de dichos aseguradores el instituir los mecanismos adecuados de forma tal que se investigue responsable y completamente todas las querellas y reclamaciones radicadas, así como, recibir toda la prueba sometida por los querellantes, sin rechazar prueba alguna por creer que no es suficiente o adecuada a la querella O reclamación instada. 2. El procedimiento de querellas de los aseguradores contendrá garantías del debido procedimiento de ley, de forma tal, que se permita ventilar a cabalidad los will distintos aspectos que se relaciona con la querella O reclamación. Es responsabilidad por igual de los querellantes el someter prueba suficiente y adecuada para establecer su reclamación. Sin embargo, los querellantes 82 no serán responsables de obtener información O documentos relacionados a exámenes O tratamiento médico-hospitalaric que haya sido autorizado dentro de los beneficios provistos por el plan de seguros de salud contratado y cuyos documentos sean de fácil obtención por el asegurador contratado. Será responsabilidad de los proveedores contratados solicitar tal información y producir tales documentos y hacerlo formar parte del expediente de querella no pudiendo negarse ninguna reclamación por el único hecho de no haberse sometido tal prueba. 3. Conforme a las disposiciones de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, la disposición final que tomen los aseguradores contratados sobre las querellas y reclamaciones estará sujeta a ser apelada ante la Administración dentro del término de treinta (30) días a partir de la fecha en que se notifique por correo certificado con acuse de recibo la decisión final emitida alwa por los aseguradores contratados. La apelación ante la Administración deberá contener la siguiente información: a) Nombre y dirección de la parte querellante 83 b) Nombre y dirección de la parte querellada. c) Nombre del beneficiario o del proveedor d) Organización de Cuidado de Salud seleccionada O proveedor donde recibió el servicio objeto de la querella O lugar donde presta los servicios el proveedor. e) Breve relación de la querella O reclamación. f) Copia de la decisión final emitida por el asegurador contratado. 4. La Administración una vez reciba la apelación podrá señalar la celebración de una vista administrativa informal en donde se salvaguardarán los siguientes derechos: (a) Derecho a notificación oportuna de los cargos O querellas O reclamos en contra de una parte. (b) Derecho a presentar evidencia. (c) Derecho a una adjudicación imparcial. (d) Derecho a que la decisión esté basada en el wourd expediente. La vista administrativa será presidida por un oficial examinador, el cual no necesariamente tendrá que ser 84 abogado. Los procedimientos adjudicativos se regirán conforme la Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme, según enmendada. 5. La Administración notificará por escrito a todas las partes O sus representantes e interventores la fecha, hora y lugar en que se celebrará la vista adjudicativa. La notificación se deberá efectuar por correo O personalmente con no menos de quince (15) días de anticipación a la fecha de la vista, excepto que por causa justificada sea necesario acortar dicho período y deberá contener la siguiente información: a) Fecha, hora y lugar en que se celebrará la vista, así como su naturaleza y propósito. b) Advertencia de que las partes podrán comparecer asistidas de abogados, pero no estarán obligadas a estar así representadas, incluyendo los casos de corporaciones y sociedades. would c) Cita de la disposición legal O reglamentaria que autoriza a la celebración de la vista. 85 d) Referencia a las disposiciones legales O reglamentarias presuntamente infringidas, si se imputa una infracción a las mismas, y a los hechos constitutivos de tal infracción. e) Apercibimiento de las medidas que la agencia podrá tomar si una parte no comparece a la vista. f) Advertencia de que la vista no podrá ser suspendida. La vista administrativa podrá ser suspendida mediante una solicitud de suspensión presentada cinco (5) antes de la celebración de la vista o por mutuo acuerdo entre las partes. La parte peticionaria deberá enviar copia de su solicitud a las demás partes en el procedimiento dentro de los cinco días señalados. 6. El procedimiento durante la vista administrativa se llevará a cabo con relativa informalidad, será grabado O estenografiado. El oficial examinador O funcionario down que presida el caso preparará un informe para la consideración del Director Ejecutivo(a) de la 86 Administración, O emitirá la decisión por escrito si le ha sido delegada la autoridad para ello. El funcionario que presida la vista permitirá que todas las partes envueltas en el proceso divulgen todos los hechos y cuestiones en discusión, presentar evidencia y argumentar sobre las mismas. 7. El funcionario que presida la vista podrá conceder a las partes un término de quince (15) días después de concluir la misma para la presentación de propuestas sobre determinaciones de hechos y conclusiones de derecho. Las partes podrán voluntariamente renunciar a que se declaren las determinaciones de hecho. 8. Todo caso sometido ante la Administración deberá ser resuelto dentro de un término de seis (6) meses, desde su radicación, salvo en circunstancias excepcionales. 9. La Administración emitirá su decisión sobre los méritos your de la apelación dentro del término de noventa (90) días después de concluida la vista o después de la radicación de las propuestas determinaciones de hechos y 87 conclusiones de derecho, a menos que este término sea renunciado O ampliado con el consentimiento escrito de todas las partes O por causa justificada. 10. La orden O resolución deberá incluir y exponer separadamente determinaciones de hecho si éstas no se han renunciado, conclusiones de derecho, que fundamentan la adjudicación, la disponibilidad del recurso de reconsideración O revisión según sea el caso. La orden O resolución deberá ser firmada por el Director (a) de la Administración O cualquier otro funcionario autorizado por ley. 11. La agencia deberá notificar a las partes la orden o resolución a la brevedad posible, por correo y deberá archivar en autos copia de la orden O resolución final y de la constancia de la notificación. Una parte no podrá ser requerida a cumplir con una orden final a menos que dicha parte haya sido notificada de la misma. 88 12. La parte adversamente afectada por una resolución, u orden parcial o final podrá, dentro del término de veinte (20) días desde la fecha de archivo en autos de la notificación de la resolución u orden, presentar una moción de reconsideración de la resolución u orden. La Administración dentro de los quince (15) días de haberse presentado dicha moción deberá considerarla. Si la rechazare de plano O no actuarse dentro de los quince (15) días, el término de solicitar revisión judicial comenzará a correr nuevamente desde que se notifique dicha denegatoria o desde que expiren esos quince (15) días, según sea el caso. Si se tomare alguna determinación en su consideración, el término para solicitar revisión judicial empezará a contarse desde la fecha en que se archiva en autos una copia de la notificación de la resolución de la Administración resolviendo definitivamente la moción cuya resolución fround deberá ser emitida y archivada en autos dentro de los noventas días siguientes a la radicación de la moción. Si la Administración dejare de tomar alguna acción con relación a la moción de reconsideración dentro de los noventa (90) días de haber sido radicada una moción 89 acogida para resolución, perderá jurisdicción sobre la misma y el término para solicitar la revisión judicial empezará a contarse a partir de la expiración de dicho término de noventa (90) días, salvo que el Tribunal, por justa causa, autorice a la Administración una prórroga para resolver, por un tiempo razonable. La moción de reconsideración será jurisdiccional para poder solicitar la revisión judicial. El término para solicitar la revisión judicial será de treinta (30) días a partir de la determinación final de la Administración O conforme lo dispone este reglamento. 13. En el caso de que se celebre alguna vista administrativa, las audiencias serán conducidas de manera informal no siendo obligatoria en dichas vistas O en procedimientos ante la Administración las reglas de evidencia y de procedimientos que prevalecen en el Tribunal General de Justicia en Puerto Rico, siempre y cuando no se violen work los requisitos del debido proceso de Ley. La Administración podrá solicitar a cualquier parte prueba, información O investigación adicional a aquella contenida en el expediente de querella, siempre que se notifique a 90 las partes y se incorpore la nueva evidencia obtenida al expediente de la querella en apelación. La Administración resolverá y emitirá la decisión en apelación a base de la totalidad del expediente así como de cualquier escrito que las partes deseen presentar.