Informes y Resultado de Pruebas de Diagnóstico y Tratamiento. El

expediente clínico deberá contener informes originales escritos, fechados y firmados de todos los procedimientos y pruebas ordenadas y realizadas durante el servicio ofrecido al paciente. El informe deberá estar en el expediente dentro de las veinticuatro (24) horas luego de procesado el mismo. Todos los informes deberán tener identificación del paciente, y la hora, fecha y firma de la persona que lo redacta. Informes que contengan resultados fuera de los limites normales deberán estar documentados en la nota de evaluación o en su lugar deberán ser refrendados. a. Informe de Operación. El informe de operación deberá ser escrito O dictado por el cirujano que realizó el procedimiento, inmediatamente después de la cirugía. Este informe incluirá: una descripción completa y exacta de la técnica utilizada; hallazgos; diagnósticos pre y post-operatorios; órganos y tejidos intervenidos; tejidos removidos; prótesis 0 implantes insertados; contaje de esponjas e instrumentos; fecha y hora de comienzo y terminación de la cirugía y de la redacción del informe; y la firma del cirujano que hace la operación. b. Informe de Anestesia. El informe de anestesia se redactará durante el proceso de la aplicación y mantenimiento de la anestesia. Dicho informe incluirá el diagnóstico pre-operatorio, tipo de procedimiento; nombre del cirujano, asistentes, anestesiólogo y anestesista; medicamentos administrados; signos vitales; cambios en la condición del paciente; dosis y duración de los agentes, drogas, líquidos intravenosos y sangre aplicados; y la fecha, hora y firma del anestesiólogo. C. Informe Post-Anestesia. Todo paciente tendrá una visita post-anestesia realizada por el anestesiólogo. Las observaciones incluirán la condición del paciente y las 25 26 complicaciones, si las hubo. Este informe se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la operación e incluirá la fecha, la hora y la firma del médico que realiza la visita post-anestesia. d. Informe de Tejido. El informe del tejido describirá los hallazgos del examen macroscópico y microscópico practicado en órganos, tejidos o muestras removidas durante una intervención quirúrgica. El informe de tejido deberá contener por lo menos, identificación del paciente; fecha y hora en que se toma la muestra; médico que lo ordena; diagnóstico patológico; descripción del exámen; firma del patólogo; y la fecha en que se hace el informe.