Expediente de Facilidades de Salud de Servicio Ambulatorio

a. A todo paciente que sea atendido en el servicio ambulatorio de cualquier facilidad de salud, se le preparará y mantendrá un expediente clínico que se incorporará al sistema de información de salud del paciente en la institución. b. El expediente del servicio ambulatorio debe estar claro, completo y deberá reflejar la evolución de la condición del paciente y las reacciones a su tratamiento. Dicho expediente incluirá los siguientes datos: identificación; consentimiento; historial; exámen físico; resultado de pruebas y procedim.entos; diagnóstico tentativo; tratamiento; notas clinicas u observaciones de cada visita; y la disposición del caso e instrucciones al paciente. C. Deberá contener una lista de problemas ("Problem List"), la cual se iniciará en o antes de la tercera visita del paciente. Esta lista será actualizada de acuerdo a los cambios observados en el paciente. Los datos a documentarse son: diagnóstico; procedimientos relevantes; medicamentos en uso; alergias; y reacciones adversas a medicamentos o dieta. d. Toda anotación de evaluación o seguimiento deberá contener: fecha y hora; nota narrativa que indique los problemas del paciente y cualquier cambio en la condición y resultado del tratamiento; y la firma y título del profesional que hace la anotación. e. Se le aplicará las mismas medidas de control y seguridad, normas de documentación y funciones técnicas que al expediente de pacientes hospitalizados.