Expediente de Emergencia

a. A todo paciente que sea atendido en el servicio de emergencia de cualquier facilidad de salud se le preparará y mantendra un expediente de emergencia que se integrará al expediente del hospital y se archivará en el archivo general del servicio de expedientes clínicos. b. El expediente de emergencia consistirá de: información de identificación; hora y forma de cómo llegó el paciente; historial de la enfermedad 0 herida; hallazgos físicos, incluyendo signos vitales; cuidado ofrecido al paciente antes de llegar a la sala de emergencia; resultados y pruebas diagnósticas; órdenes de tratamiento; impresión diagnóstica sin abreviaturas; conclusión al terminar la evaluación final; condición del paciente al momento de la disposición final o de ser transferido al hospital; instrucciones 33 34 dadas al paciente o familiar en relación al tratamiento a seguir; firma del paciente, indicando que recibió las instrucciones; firma del médico que lo atendió; y la hora y fecha en que el paciente abandonó la sala de emergencia. C. Dada su importancia médico-legal, el expediente de emergencia debe ser lo más específico posible y debe estar completo en todas sus partes. Se le aplicarán las mismas medidas de control y seguridad, normas de documentación y funciones técnicas que al expediente de pacientes hospitalizados. Cuando no sea posible obtener la información del paciente (por condición de salud), se escribirá una nota explicativa indicando la razón por lo cual no se pudo obtener. d. Si el paciente abandona la sala contra consejo médico, el mismo deberá firmar, exhonerando al médico y a la facilidad; si el paciente se negara a firmar, se certificará este dato en el expediente. e. Debe incluirse, en el expediente, los tratamientos o procedimientos que el paciente se negó a recibir. El médico debe hacer una anotación sobre el riego a que se expone el paciente al negarse a recibir el procedimiento o tratamiento que el médico considera necesario para la condición. ARTICULO H. CONTROL DE INFECCIONES