Además, de los requisitos antes expuestos, toda facilidad de salud en Puerto

Rico deberá cumplir con los siguientes requisitos adicionales. a. Toda facilidad de servicios de salud dispondrá de las facilidades físicas necesarias para el establecimiento de un sistema de información de salud funcional, cumpliendo con las normas mínimas para la construcción y equipo de facilidades de salud. El Departamento o División de Manejo de Información de Salud deberá estar convenientemente localizado y accesible a la facultad médica; a los servicios ambulatorios; al área de admisión; al área de emergencia; y al paciente. Deberá proveer un diseño funcional que facilite el flujo de trabajo y la seguridad física de los expedientes y del personal. Contará con el equipo necesario y la ventilación, iluminación, temperatura y humedad adecuada para proporcionar la preparación, conservación y archivo de la información de salud generada en la facilidad. El espacio asignado al servicio estará determinado por la actividad o movimiento de pacientes, el número de personal y el equipo 20 21 necesario para el logro de la misión del mismo. Cada facilidad proveerá espacio para el archivo de expedientes activos e inactivos. El Departamento de Manejo de Información de Salud tendrá suficiente equipo para permitirle al personal realizar sus funciones con efectividad, manteniendo la seguridad de los expedientes clínicos de la institución. b. Expedientes Clínicos. Toda facilidad de servicios de salud preparará y mantendrá un expediente clínico por cada paciente evaluado y tratado, ya sea como paciente hospitalizado, ambulatorio, de emergencia, recién nacido o cualquier otra modalidad de servicio que pueda ofrecerse. El contenido del expediente clínico debe ser suficientemente detallado y organizado, de manera tal que refleje el modo y momento en que ocurren los eventos. Las anotaciones en el expediente clínico deberán ser relevantes; incluir la información completas; y contener la fecha y hora del evento. Cada anotación deberá ser firmada por el profesional que la realice. Para asegurar que el máximo de información del paciente esté disponible, no importa donde se genere el servicio, se establecerá en la institución un sistema uniforme del expediente clínico único. Si las facilidades físicas no permiten el establecimiento de un sistema de expediente único, se establecerá un sistema de transferencia de información intrainstitucional que incluirá: resumen del caso; informe de operación; informe de tejido; y cualquier otra información pertinente. Se enviará copia del resumen del caso al médico o institución de salud responsable de continuar el cuidado del paciente, si el paciente O su representante legal lo autoriza por escrito. Se establecerá, a nivel institucional, un expediente con un formato uniforme, ya sea éste orientado por fuente de información, orientado a problemas o integrado; se establecerá este expediente con el propósito de facilitar la documentación y uso de la información de salud por el personal autorizado a revisar y a hacer entradas en el mismo. Si bien el expediente clínico se conserva para beneficio del paciente, médico, profesional de la salud y de la institución, éste es propiedad de la facilidad y el original no podrá ser sacado de la misma, excepto mediante una orden de un Tribunal de Justicia. C. Contenido del Expediente Clínico. El expediente clínico deberá contener suficiente información que identifique al paciente; sustente el diagnóstico; justifique el tratamiento; y documente los resultados finales del caso. A los fines de mantener la información consistente al tipo de paciente (hospitalizado, ambulatorio, incluyendo emergencia), a continuación se menciona la información requerida en contenido del expediente clínico. Todo expediente clínico de paciente hospitalizado y ambulatorio, incluyendo emergencia, deberá contener: i. Información sociodemográfica. ii. Consentimiento informado iii. Historial médico del paciente iv. Exámen físico V. Ordenes médicas de Diagnóstico y Tratamiento vi. Observaciones clínicas vii. Informes y Resultados de Pruebas y Procedimientos viii. Conclusiones d. El Departamento o División de Expedientes Clínicos en toda facilidad de salud hospitalaria estará dirigido por un Administrador de Records Médicos debidamente licenciado en la práctica de su profesión y certificado por la Junta Nacional de Profesionales de Manejo de Informacion. En el caso de facilidades hospitalarias que operen 25 camas o menos o que: a) reciba 50,000 visitas anuales o menos de pacientes ambulatorios, de clínicas externas 0 emergencia o b) genere ingresos brutos anuales menores de Cinco Millones de Dólares, los servicios podrán ser prestados por un Técnico de Records Médicos acreditado y egresado de una institución académica acreditada en Puerto Rico o en la jurisdicción donde reside, bajo la supervisión de un Administrador de 21 22 Records Médicos contratado a tiempo parcial.