Expedientes Clínicos de Pacientes Internos (Hospitalizados)

a. Información Sociodemográfica. El expediente clínico deberá contener suficiente información de identificación para señalar y distinguir un paciente de cualquiera otro paciente. Todo formulario del expediente estará identificado con por lo menos, el nombre completo y el número de expediente. La información sociodemográfica deberá incluir: nombre completo (apellidos paterno, materno y nombre); fecha y lugar de nacimiento; sexo; edad; estado civil; número de expediente; religión de su preferencia, si alguna; nombre y apellidos del padre y de la madre; número de Seguro Social; nombre y dirección del familiar más cercano; plan de seguro de salud; categoría y número de póliza; médico que admite al paciente; y la fecha y la hora de admisión. b. Consentimiento. Todo consentimiento deberá estar suscrito por la persona legalmente autorizada para hacerlo. En los casos donde el consentimiento no pueda obtenerse antes de ofrecer el tratamiento o procedimiento, deberá documentarse en el expediente la razón por la cual no se obtuvo el mismo y las gestiones que se hicieron para conseguirlo. Este consentimiento será válido hasta tanto una de las partes lo anule o se lleve a cabo el tratamiento o procedimiento autorizado. El consentimiento deberá contener por lo menos: nombre completo del paciente; fecha y hora en que se toma; nombre de la persona que consiente el tratamiento, bien sea el paciente o representante legal; el nombre del profesional que examinará, evaluará, diagnosticará y ofrecerá el tratamiento; evidencia que demuestre que al paciente se le ha explicado y que éste entiende el contenido del consentimiento; autorización para la disposición de cualquier tejido o parte del cuerpo; nombre de la facilidad donde se realizará el procedimiento; y la firma del paciente y la firma del testigo. El consentimiento para anestesia deberá contener el procedimiento o tratamiento a ofrecerse; autorización para anestesia; tipo de anestesia a administrarse; nombre de la persona que la administrará; nombre el médico que explica al paciente el procedimiento, posibles riesgos y otras alternativas de tratamiento; y la firma del médico que explica y toma el consentimiento. El consentimiento para mujer parturienta deberá incluir para el tratamiento de la madre y el recién nacido. La institución establecerá la política a seguir en los consentimientos de casos especiales tales como: aborto; abandono de la facilidad sin consentimiento médico; menores; evaluación 0 tratamiento de pacientes inconscientes; fotografías; observación de procedimientos quirúrgicos; y procedimientos o pruebas en etapa de estudio o investigación, directrices anticipadas y otros. El expediente clínico deberá contener evidencia escrita de un consentimiento bien informado para tratamiento y para los procedimientos que se ofrezcan al paciente en cualquier unidad de servicio de la facilidad. Deberá contener, por lo menos, los siguientes tipos de Consentimientos: i. tratamiento general. ii. procedimientos generales definidos en los estatutos internos de la facultad iii. procedimientos específicos iv. procedimientos quirúrgicos V. anestesia vi. mujer parturienta vii. abandono de la facilidad sin consentimiento médico viii. directrices anticipadas ix. otros consentimientos