Informe de Exámen Físico. El informe del exámen físico incluirá los

hallazgos y observaciones encontradas durante el examen practicado al paciente. Deberá hacerse al momento de la admisión o en las primeras veinticuatro (24) horas de haberse admitido al paciente. Podrá aceptarse una copia clara y legible del exámen físico realizado siete (7) días antes de la admisión, en pre-admisión o en la oficina privada del médico con privilegios en la institución, siempre y cuando el informe sea actualizado al momento de la admisión. El informe de examen físico debe contener por lo menos: nombre completo y número de expediente, signos vitales, edad y sexo; resumen de los datos subjetivos dados por el paciente y los hallazgos objetivos encontrados por el médico durante el exámen; plan de tratamiento; impresión diagnóstica sin abreviaturas; fecha y hora en que se hace el exámen y su contrafirma, siempre que el exámen no sea realizado por el médico de cabecera responsable del paciente. Se evitara el uso de términos tales como: "Negativo", Positivo", "Normal" o "No contribuye".