Notas de Enfermería.

a. Las notas de enfermería serán observaciones informativas que demuestren el progreso del paciente y serán descriptivas del cuidado ofrecido al paciente; éstas contribuyen a la continuidad del tratamiento. Todo expediente deberá contener una nota de admisión; por lo menos una nota diaria de seguimiento por cada turno; y una nota de alta. b. La frecuencia de las notas de seguimiento estará determinada por la condición del paciente. Toda nota deberá estar fechada y firmada; la firma incluirá el título de la enfermera que la redacte. C. La nota de admisión deberá contener por lo menos: fecha y hora de llegada del paciente; breve historial del paciente, nombre del médico y servicio al cual se admite; persona que lo acompaña; signos vitales; muestras tomadas; medicamentos administrados; instrucciones al paciente o familiar; pertenencias; y la firma y título de la enfermera que redacta la nota. d. Las notas de seguimiento indicarán la fecha y hora de la nota; una descripción de los cambios en la condición del paciente; y la firma y título de la persona que redacta la nota. e. El contenido de la nota de alta será específico, igual al de la nota de admisión, pero en referencia al alta del paciente. Además, deberá demostrar que el paciente 0 sus familiares comprenden las instrucciones. En casos de muerte, se indicará además: fecha y hora que se notifica al médico; nombre del médico que certifica el deceso; evidencia de que se informó al depósito de cadáveres de la institución; y la fecha, hora y persona a quién se le entrega el cadáver. 24 25