Apéndice B-2

Securidad " Salud en el Trabajo Normas e Interpretaciones A IDENTIFICACION 1. Nombre (Apellidos) (Nombre) 3. Teléfono 4. Núm. Seg. Social Código de Area (opcional, véase nota más Núm. abajo) 2. Dirección Actual (Calle, Ruta rural, Núm. Ciudad 0 Pueblo, 5. Fecha de nacimiento 6. Edad Condado, Estado, Número Zona Postal, Dia Mes Año Zip Code) 7. Sexo 1. Masculino 2. Femenino 8. Grupo Etnico o Raza 1. Blanco, pero no de origen Hispánico 2. Negro, pero no de origen Hispánico 3. Hispánico 4. Indio Norteamericano o Esquimal de Alaska 5. Asiático o de las Islas del Pacifico 6. Otro: 9. Estatura 10. Peso 11. Turno de Trabajo (cm) 1ro. 2do. 3Γo. 12. AREA DE TRABAJO ACTUAL Indique el área de trabajo principal asignada y el tiempo (en por ciento) que pasa en ese lugar. Si trabaja en otros sitios, indique y anote el tiempo (en por ciento) que pasa en cada uno. AREA DE TRABAJO PRINCIPAL TAREA ESPECIFICA 13. INDUSTRIA 1. Apertura de desperdicios en 3. Almacén de algodón 5. Clasificación del algodón Má quina Garnet 2. Aceite de algodón 4. Utilización 6. Desmotadora de algodón (Informar el número del Seguro Social no es obligatorio. Negarse a informar el número del Seguro Social no afecta ningún derecho, beneficio 0 privilegio a] que usted tenga derecho si informara el mismo. El número del Seguro Social se solicita con el fin de emplearlo en determinaciones futuras de estudios estadísticos de investigación.) 806.0.17 TABLA DEL HISTORIAL DE TRABAJO Llene la siguiente tabla indicando toda la información relacionada con el historial de trabajo del individuo. Comienze su empleo actual hasta el primer empleo Si es posible, agrupe en una casilla todos los empleos esporádicos o de tiempo parcial, en los que haya estado empleado por poco tiempo. DURACION DEL PROMEDIO DE DIAS EXPOSICION A RIESGOS INDUSTRIA Y DIRECCION TAREA ESPECIFICA EMPLEO TRABAJADOS SEMA- PARA LA SALUD RELACIO- DESDE 19 IASTA 19 NALMENTE NADA CON EL TRABAJO SI NO SI CONTESTA "Si" EXPLIQUE: Seguridad y Salud en el Trabajo Normas e Interpretaciones 1910.1043 Apéndice B-2 1910.1043 Apéndice B-2 Securidad y Salud en el Trabajo Normas e Interpretaciones C. SINTOMAS No cambie las palabras de las preguntas. Marque con una "X" el encasillado correspondiente a cada pregunta. En caso de duda, conteste "NO". LA TOS 1. Por lo general, ¿Tose usted por la mañana, enseguida que se despierta (al levantarse)*? 1 SI 2 NO (Tenga en cuenta si tose cuando fuma por primera vez en el dia o al salir de su casa por primera vez en el dia?) 2. Por lo general ¿tose usted durante el día 0 la noche? 1 SI 2 NO (No tenga en cuenta si la tos ocurre ocasionalmente) Si contesta "SI" cualquiera de las preguntas 1 ó 2: 3. ¿Ha tosido asi casi todos los dias, durante tres meses 1 SI 2 NO 9 NA en un año? 4. ¿Tose usted asi, algún día en particular de la semana? 1 SI 2 NO Si contesta "SI": 5. ¿Cuál dia? Lunes, Martes, Miercóles, Jueves, Viernes, Sábado, Domingo LA FLEMA 6. Por lo general, expectora todas las mañanas, enseguida 1 SI 2 NO que se despierta (al levantarse)*? (Tenga en cuenta la flema que expele cuando fuma por primera vez en el dia o "al salir de su casa por primera vez en el dia". No tenga en cuenta la mucosidad nasal. Tenga en cuenta la flema que se traga.) 7. Por lo general ¿expectora durante el dia o la noche? 1 SI 2 NO (Tenga en cuenta si lo hace 2 veces O más). Si contesta "SI" a cualquiera de las preguntas 6 ó 7: 8. ¿Expectora usted asi todos los dias durante tres meses cada cada año? 1 SI 2 NO Si contesta "SI" a las preguntas 3 ó 8: 9. ¿Cuantos años hace que usted expectora (tose) con esta 1 2 años o menos frecuencia? 2 más de 2 años hasta 9 años 3 10-19 años 4 20 años 0 más * Emplee esta palabras cuando entrevista a individuos que trabajan de noche. 806.0.19 Seguridad y Salud en el Trabajo 1910.1043 Apéndice B-2 Normas e Interpretaciones ENFERMEDADES PULMONARES 10. Durante los últimos tres años, ¿ha pasado usted por (1) NO un periodo de tos (persistente) 0 de expectoración que (2) SI, sólo una haya durado 3 semanas o más? (3) SI, dos 0 más PaΓa individuos que expectoran con frecuencia: 11. Durante los filtimos tres años, ¿Ha tenido alguna enfermedad pulmonar que le haya impedido in 2 trabajar O lo haya obligado a permanecer en la casa 1 SI 2 NO o en cama? (Durante una semana? ¿La influenza? Si contesta "SI" a la pregunta 11: 12. ¿Expectoró más de lo usual durante alguna de estas ] SI 2 NO enfermedades? Si contesta "SI" a la pregunta 12: Durante los últimos tres años, ¿ha tenido?: 13. ¿Sólo una enfermedad de esa clase en la que haya 1 SI 2 NO expectorado persistentemente? 14. ¿Más de una enfermedad de esa clase? 1 SI 2 NO Grado Resp. OPRESION EN EL PECHO 15. ¿Ha sentido alguna vez el pecho oprimido 0 ha ] SI 2 NO respirado con dificultad? 16. ¿Siente opresión en el pecho O respira con difi- 1 SI 2 NO cultad algún dia en particular de la semana? (Luego de ausentarse del telar por una semana 0 10 dias). 806.0.20 Seguridad V Salud en el Trabajo 1910.1043 Apéndice B-2 Normas e Interpretaciones 17. Si contesta "SI", ¿cuál dia? Lunes (3) Martes (4) Miercóles (5) Jueves (6) Viernes (7) Sábado (8) Domingo (1) (2) Algunas Siempre Veces 18. Si contesta "Lunes": ¿Cuándo siente el pecho oprimido Antes de entrar al relar o respira con dificultad? Después de entrar al telar (HAGA ESTA PREGUNTA SI EL EMPLEADO CONTESTA "NO" A LA PREGUNTA 15) 19. En el pasado, ¿He sentido alguna vez el pecho oprimido 1 SI 2 NO o ha respirado con dificulted algún día en particular de la semana? 20. Si contesta "SI", ¿cuál dia? (3) Martes (4) Miercóles (5) Jueves (6) Viernes (7) Sábado (8) Domingo Lunes (1) (2) Algunas Siempre Veces 806.0.20 1910.1043 Apéndice B-2 Seguridad V Salud en el Trabajo Normas e Interpretaciones RESPIRACION ENTRECORTADA 21. Si padece de alguna condición que no sea una enfermedad del corazón o de los pulmones, la cual lo incapacite para caminar, marque "X" en el encasillado correspondiente y no conteste las preguntas (22-30). 22. ¿Se queda corto de respiración al caminar rápido sobre 1 SI 2 NO terreno llano o al subir una cuesta de poca inclinación? Si contesta "NO", el grado es 1. Si contesta "SI", proceda con la siguiente pregunta. 23. ¿Se queda corto de respiración al caminar con otras 1 SI 2 NO personas a paso normal sobre terreno llano? Si contesta "NO", el grado es 2. Si contesta "SI", proceda con la siguiente pregunta. 24. ¿Tiene que detenerse para coger aire cuando camina al 1 SI 2 NO paso acostumbrado sobre terreno llano? Si confesta "NO", el grado es 3. Si contesta "SI". proceda con la siguiente pregunta. 25. ¿Se queda corto de respiración al lavarse o vestirse? 1 SI 2 NO Si contesta "NO", el grado es 4. Si contesta "SI", el grado es 5. 26. Grado de Disnea 806.0.21 1910.1043 Apéndice B-2 Seguridad V Salud en el Trabajo Normas e Interpretaciones LOS LUNES: 27. ¿Se queda alguna vez corto de respiración al caminar 1 SI 2 NO rápido sobre terreno llano O al sufrir una cuesta de poca inclinación? Si contesta "NO", el grado es 1. Si contesta "SI", proceda con la siguiente pregunta. 28. ¿Se queda corto de respiración al caminar, con otras 1 SI 2 NO personas a un paso normal, sobre terreno llano? Si contesta "NO", el grado es 2. Si contesta "SI", proceda con la siguiente pregunta. 29. ¿Tiene que defenerse para coger aire cuando camina al 1 SI 2 NO paso acostumbrado, sobre terreno llano? Si contesta "NO", el grado es 3. Si contesta "SI" proceda con la siguiente pregunta. 30. ¿Se queda corto de respiración al lavarse 0 vestirse? 1 SI 2 NO Si contesta "NO", el grado es 4. Si contesta "SI", el grado es 5. 31. Grado de Resp. HISTORIAL DE OTRAS ENFERMEDADES Y ALERGIAS 32. ¿Padece de alguna condición cardiaca por la que se 1 SI 2 NO encuentra bajo tratamiento médico? 806.0.21 Seguridad V Salud en el Trabajo 1910.1043 Apéndice B-2 Normas e Interpretaciones HISTORIAL (CONTINUACION) 33. ¿Ha padecido alguna vez de asma? 1 SI 2 NO Si contesta "SI", ¿cuándo comenzó? (1) Antes de los 30 años (2) Después de los 30 años 34. Si contesta: "SI", y el asma le comenzó 1 SI 2 NO antes de los 30 años": ¿Padecia de asma antes de comenzar a trabajar en un telar? 35. ¿Ha tenido alguna vez fiebre del heno u 1 SI 2 NO otras alergias (que no sean las especificadas arriba? CONSUMO DE TABACO 36. ¿Fuma? Anote "SI", si era un fumador 1 SI 2 NO habitual hasta hace un mes. (Cigarrillos, cigarro, (pipa) Si contesta "NO" a la pregunta (33)(36) 37. ¿Ha fumado alguna vez? (Cigarrilos, cigarros, pipa. 1 SI 2 NO Anote "NO", si durante un año, el individuo sólo ha consumido tanto como ] cigarrillo al dia, ol onza de tabaco al mes.) 806.0.22 Seguridad y Salud en el Trabajo 1910.1043 Apéndice B-2 Normas e Interpretaciones Si contesta "SI" a las preguntas (33) o (34): ¿Qué ha fumado y por cuántos años? Anote el número específico de años en el encasillado correspondiente.) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Años (<5) (5-9) (10-14) (15-19) (20-24) (25-29) (30-34) (35-39) (> 40) 38. Cigarrillos 39. Pipa 40. Cigarros 41. Si fuma cigarrillos, ¿cuántas cajetillas consume Menos de 1/2 cajetilla al dia? 1/2 cajetilla, pero menos de ] cajetilla Anote el número de cigarrillos 1 cajetilla, pero menos de 1 1/2 cajetilla ] 1/2 cajetillas 0 más 42. Número de cajetillas al año: 43. Si ya no fuma (cigarrillos, cigarro, pipa), ¿hace cuánto tiempo dejó de fumar? (Anote el número de años) 0-1 años 14 años 5-9 años 10 años ó más 806.0.22 1910.1043 Apéndice B-2 Securidad V Salud en el Trabajo Normas e Interpretaciones HISTORIAL DE TRABAJO ¿Ha trabajado alguna vez en: 44. Una fundición (durante un año) 1 SI 2 NO 45. Minas de piedra O minerales, extrayendólos 1 SI 2 NO O procesándolos (durante un año.) 46. Una fábrica de asbesto? 1 SI 2 NO 47. Los telares 0 mezclado de algodón (sólo 1 SI 2 NO para controles) 48. Proximidad con otros polvos, emanaciones 1 SI 2 NO o humo? Si contesta "SI", especifique. Tipo de exposición Duración de la exposición 806.0.23