Appendix B-2

STANDARDS AND INTERPRETATIONS 1 APPENDIX B-11 CUESTIONARIO RESPIRATORIO PARA TRABAJADCRES QUE NO SEAN DE TEXTIL DE LA INDUSTRIA ALGODONERA Numero de identificacion Clave del entrevistador Localidad Fecha de entrevista A. IDENTIFICACION 1. NOMBRE (Apellido) (Nombre de pila). Num. de telefond 4. Area ( ) Num. de Seguro Socia 2. DIRECCION ACTUAL (Numero, Calle, Ciudad 0 5. Fecha de 6. Edad Pueblo, Condado, Estado, Zona Nacimiento Postal) Mes/Dia/Ano 7. SEXO 1 Varon 2 Hembra 8. RAZA 1. Blanco, no de origen hispano 2. Negro, no de origen hispano 3. Hispano 4. Indio Americano O Nativo de 5. Alaska Asfatico o de Islas pacificas 6. Otro 9. ALTURA MEDIDA 10. PESO MEDIDO 11. TURNO DE TRABAJO (cn) 1 2 3 12. SITIO DE TRABAJO ACTUAL Indique el sitio de trabajo asignado y el porcentaje de tlempo que pasa en ese lugar. SI trabaja en otros sitios, por favor Indique esos Tugares Y el porcentaje de tiempo que pasa en cada uno. SITIO DE TRABAJO PRIMARIO TRASAJO ESPECIFICO 13. INDUSTRIA APROPIADA 1 Desperdicios de 3 Almacen de algodon 5 meouina garnet Clasificacion de algodo 2 Fabrica de aceite de & Utilización 6 Desmotador semilla de algodon Proveer su número de sequro social es voluntario. El rehuso de proveer este número no afecta ningun derecho, beneficio, o' privilegio al cual ud. podría tener derecho. Su número de seguro social ha sido requerido desde que este permite el uso de determinaciones en el futuro en la busqueda de estudios estaticales. Registro Federal, Vol. 43, No. 122, Viernes 23 de juino de 1978. 1 Según aparece en el reglamento original en inglés. 806.29 B. TABLA DE HISTORIA LABORAL Llene la siguiente tabla indicando la historia laboral del individuo desde que lo primero empleo hasta el presente. Pepadas sl es posible. Tlempo de ASOCIADO CON EL TRABAJO INDUSTRIA Y LOCAL STANDARDS AND INTERPRETATIONS 1910.1046 Appendix B-2 ríodos de empleo alslados ó de tlempo parcial deben ser agru- RIESGO DE SALUD POR CONTACTO empleo Promedio del Desde Hasta TRABAJO ESPECIFICO # de dlas, Si se contesta "Sf" 19 19 trab. por sen.SI NO expliquese 806.30 OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH C. Sintomss $1 se contests "5l" a Jae preguntas 3 o' 8, preguntese: Empleense las palabras exactas de cada pregunta. Pongase una jcuantos años hace que " arranca flema of catarro o tose "x" en 1a casilla que sigue cada pregunts. En case do duda, frequentemente? pongass "No." Donde no hay casilla, pongase un circulo alrededer (Responda en numeros de años) de 1a repuesta apropiada. (1) 2 akos o' menos LA TOS 1. i Tose Ud. ordinamente al leventarse por la mañana? (2) mas de 2 años 9 años (Tenga en eventa la flema arrancada al fumos O al salar (3) 10-19 anos de la casa por primera vez. No tenga en eventa los mucos nasales). OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH (4) 20 años 0' mas 1. sí 2, No ENFERMEDADES PULMONARIAS 2. ¿Tose Ud. ordinariamente de día o' de noche? 10. ¿Durante los tres pasados años, ha pasado algún periodo 1. sí 2. No de tos* y flemas que duro 3 semanas o' más? *Sujetos que ordinariamente se arrancan flemas Si se contesta "sí" a las preguntas 1 ó 2, pregúntese: No 3. ¿Tose asi la mayoría de los dias por un periodo de por lo menos 3 meses durante el pasado año? sí, un solo periodo 1. s1 2. No si, dos periodos o mas 806.31 4. Tose Ud. mas de lo ordinario algun día en particular de la 11. ¿Ha tenido Ud. durante los 3 años pasados alguna enfermedad semana? del pecho que le haya impedido a trabajar o obligado a permanecer en casa ó en cama por tanto como una semana? 1. sí 2. (por ejemplo, ila gripe?) No Si contesta "S1", preguntese: sí No 5. ¿Que día? Lun. Mar. Mier. Jue. Vie. Sab. Dom. Si se contesta "sí" a la pregunta 11, pregúntese: 12. ise arrancó Ud. más flemas que lo general durante alguno LA FLEMA de estos ataques? 6. ¿se arranca Ud. flema o' catarro del pecho al levantarse? si No (Tenga en cuenta la flema arrancada al fumar or al salir de la casa por primera vez. No tenga en cuenta los mucos S1 se contesta "sí" a 12, pregúntese: nasales. Tenga en cuenta la flema que se traga). 13. ¿Ha tenido durante los tres años pasados: 1. sí 2. No Solo un tal ataque con aumento de flemas? 7. ¿se arranca Ud. flema o' catarro del pecho ordinariamente de día o' de noche? (Nótense solo 2 veces o mas) sí No sí 14. Más de uno? sí 1. 2. No No 6. Arroja ud, flemas así la mayor parte de días tanto como tres Br. Grade meses al año? 1. si 2. No STANDARDS AND INTERPRETATIONS 1910.1046 Appendix B-2 LA OPRESION DEL PECHO 23. iLo aflige un desaliento al caminar con otros de su propia edad a su paso ordinario en terreno llano? 15. ¿Ha tenido Ud. alguna vez opresion en el pecho of dificultadad en respirar? sí No sí No (Si "No" el grado es 2. Si es "Sí", prosiga) 24. iTiene que detenerse porque se ahoga al caminar a paso algún día en la semana en particular? (despues de una semana ó 10 días de ausencia de la planta) sí STANDARDS AND INTERPRETATIONS 1910.1046 Appendix B-2 16. ise le oprime el pecha 6 se le hace dificil respirar ordinario en terreno llano? No sí No (Si "No" el grado es 3. Si es "sí", prosiga) 17. Si se contesta "sf," ¿Que dia? 25. ¿se desalienta al lavarse o' vestirse? Lun. Mar. Mier. Jue. Vie. Sab. Dom. Siempre A veces sí No 18. S1 se contesta "sí" para los lunes, pregúntese: in que hora del lunes siente opresión en el pecho (Si "No", el grado es 4. Si es "SI", el grado es 5.) o dificultad en respirar? 26. Dyspnea Grd. a. Antes de entrar en la desmotadora LOS LUNES: EL PRIMER DIA DE VUELTA AL TRABAJO DESPUES DE SUS b. Despues de entrar en la desmotadora DIAS LIBRES 806.32 C. Despues de salir de la desmotadora 27. ¿Lo aflige un desaliento al caminar aprisa en terreno llano o al subir una pequeña cuesta? (Preguntese solo si se contesta "No" a la 15) sí No 19. ¿En el pasado, se le ha oprimido el pecho o hecho dificil respirar algún dia de la semana en particular? (Si "No", el grado es 1. Si es "SI", siga a la proxima sí pregunta) No 20. S1 se contesta "SÍ" ¿Que día? 28. iLo aflige un desaliento al caminar con otros de su propria edad a su paso ordinario en terreno llano? Lun. Mar. Mier. Jue. Vier. Sab. Dom. Siempre A veces sí No EL DESALIENTO (La Dispnea) (Si "No", el grado 05 2. S1 es "s{", prosiga) 21. S1 DO inhabilita de caminar a causa de cualquier condición 29. iTiene que detenerse porque ser ahoga al caminara paso que no sea enfermedad del corazon o de los pulmones, ponga ordinario en terreno llano? una "X" y ignore las preguntas 22-30. sí 22. iLo aflige un desaliento al caminar aprisa en terreno No llano o al subir una pequeña cuesta? (Si "No", el grado es 3. Si es "sí", prosiga) sí No (Si "No", el grado es 1. Si es "SÍ", siga a la proxima pregunta) OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH 30. iso desalienta al lavarse o vestirse? Años ( < s ) (5-9) (10-14) (15-19) (20-24) (25-29) (30-34) (35-39) (>40) sí No 38. Cigarillos 151 "No", el grado es 4. Si es "sí", el grado es 5. 39. Pipa 31. Br. Grd. 40. Puros OTRAS ENFERMEDADES 32. ¿Tiene Ud. una condición del corazon que requiere los servicios de un medico? 41. isi fuma cigarrillos, cuantas cajetillas fuma diarias? Indique en numero de cigarrillos: OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH sl No menos de 1/2 cajetilla 33. ¿Ha tenido alguna vez asma? 1/2 cajetilla, pero menos de 1 sí NO 1 cajetilla, pero' menos de 1 1/2 Si se contesta "sf", a la 33, preguntese si empezo: Antes de los 30 años 1 1/2 cajetillas of más Despues do los 30 años 42. Numero de cajetillas por año 34. Si se contesta "Antes de los 30 años", iTenia Ud. asma 43. Si ha dejado de fumar (cigarrillos, pipas o' puros), cuanto antes de trabajar en una desmotadora de algondón? tiempo hace que lo dejo. (Indique en numero de años) 806.33 sí No 0 1 año 35. ¿Ha tenido alguna vez otras alergias (ademas de las de arriba)? 1 4 años sí No 5 9 años CONSUMO DE TABACO 10 años o mas 36. ¡Fuma Ud. actualmente? Indique "s1" ai fumaba regularmente HISTORIA LABORAL hasta hace un mes (Cigarrillos, puros, o pipa) ¿lla trabajado Ud. alguna vez en: sí No 44. Una fundacion (por tanto como un año)? sí No Si contesta "No" a la (33), preguntese: 45, La minoría o' elaboración de piedras ó 37. ¿lla fumado Ud. alguna vez? (Cigarillos, puros, ó pipa. metales (por tanto como un ano)? sí No Indique "No" si el sujeto nurica ha fumado ni un cigarillo diario o una onza de tobaco al mes, por un allo) 46. En una planta de asbesto? (alguna vez) sí No Si No 47. En una fabrica de algodon o' de mezclado de algodon sí No Si se contesta "sf" a la (33) o (34); ¿que ha fumado Ud. y por cuantos años? (Indique el numero especifico de años en 48. En proximidad de otros polvos, emanaciones o humos? la casilla apropiada) Si se contesta "sí", especifíquese: sf No Clase de contacto Duracion de contacto STANDARDS AND INTERPRETATIONS 1910.1046 Appendix B-2