VIGENCIA

Las disposiciones de esta Regla entrarán en vigor cinco (5) días calendario después de que el Comisionado publique, una vez por semana, por dos (2) semanas consecutivas, un anuncio en un diario de circulación general en Puerto Rico, haciendo constar en el mismo que la Regla ha sido aprobada. Disponiéndose que esta fecha no será anterior al 15 de enero de 2003. FERMÍN M. CONTRERAS GÓMEZ COMISIONADO DE SEGUROS Fecha de aprobación: 16 de dicimbre 16 2002 Fecha de Radicación en el Departamento de Estado: Fecha de Radicación en la Biblioteca Legislativa: APÉNDICE I ELEMENTOS DE INFORMACIÓN ESENCIALES APLICABLES A LOS PROVEEDORES PARTICIPANTES NO INSTITUCIONALES Modelo 1500 (A) "número de identificación del plan del suscriptor/paciente" (campo 1a) (B) "nombre del paciente" (campo 2) (C) "fecha de nacimiento y el sexo del paciente" (campo 3) (D) "nombre del suscriptor" (campo 4) (E) "dirección del paciente (calle 0 apartado postal, ciudad, código postal)" (campo 5) (F) "relación o parentesco del paciente con el suscriptor" (campo 6) (G) "si la condición del paciente está relacionada con el empleo, un accidente de tránsito u otro accidente" (campo 10) (H) "número de póliza del suscriptor" (campo 11); (I) "nombre del Asegurador U Organización de Servicios de Salud" (campo 11c); (J) "divulgación de otros planes de cuidado de salud" (campo 11d) Si existe otro plan de cuidado de salud vigente: (a) los elementos de información especificados en el inciso (A) del Apéndice III de esta Regla son esenciales a menos que el Proveedor Participante presente al Asegurador u Organización de Servicios de Salud, junto son su reclamación, un documento firmado durante los pasados 6 meses por el paciente 0 persona autorizada en la que se hace constar que no hay ningún otro plan de cuidado de salud, (b) el elemento de Información que se especifica en el inciso (A) del Apéndice III de esta Regla será esencial al presentar reclamaciones al Asegurador u Organización de Servicios de Salud que sea un Plan secundario, APENDICE I 2 (c) Deberá acompañar, además, copia de la explicación de pago por parte del Plan primario. (K) "firma del paciente 0 persona autorizada o la anotación a los efectos de que la firma consta en los archivos del Proveedor Participante" (campo 12);(L) "firma del paciente 0 representante del menor 0 incapacitado o la anotación a los efectos de que la firma consta en los archivos del Proveedor Participante" (campo 13); (M) "fecha de la enfermedad, lesión 0 embarazo actual" (campo 14); (N) "fecha aproximada en que por primera vez se diagnosticó la enfermedad 0 una enfermedad similar" (campo 15); (O) "códigos de diagnóstico 0 naturaleza de la enfermedad 0 lesión" (campo 21); (P) "fecha(s) de servicio" (campo 24A); (Q) "códigos del lugar de servicio" (campo 24B); (R) "código del tipo de servicio" (campo 24C); (S) "código del procedimiento/modificador' (campo 24D); (T) "código de diagnóstico del servicio específico" (campo 24E); (U) "cargo por cada servicio detallado" (campo 24F); (V) "número de días o unidades" (campo 24G); (W) "número de identificación contributivo federal del Proveedor Participante" (campo 25); (X) "cargo total" (campo 28); (Y) "firma del Proveedor Participante 0 la anotación a los efectos de que la firma consta en los archivos del Asegurador u Organización de Servicios de Salud" (campo 31); (Z) "nombre y la dirección de la instalación donde se prestaron los servicios (si no es el hogar o la oficina)" (campo 32); (AA) "nombre y la dirección del Proveedor Participante para propósitos de facturación (campo 33). APENDICE I 3 ELEMENTOS OPCIONALES DE INFORMACIÓN APLICABLES A LOS PROVEEDORES PARTICIPANTES NO INSTITUCIONALES (a) "dirección del suscriptor (calle 0 apartado postal, ciudad, código postal)" (campo 7); (b) "fecha de nacimiento y sexo del suscriptor" (campo 11a). APÉNDICE II ELEMENTOS DE INFORMACIÓN ESENCIALES APLICABLES A LOS PROVEEDORES PARTICIPANTES INSTITUCIONALES Modelo 1450 (A) "nombre, dirección y número de teléfono del proveedor" (campo 1); (B) "número de control del paciente" (campo 3); (C) "tipo de código de facturación" (campo 4); (D)' número de identificación contributiva federal del proveedor" (campo 5); (E) "fecha de comienzo y cierre del periodo de reclamación" (campo 6); (F) "nombre del paciente" (campo 12); (G) "dirección del paciente" (campo 13); (H) "fecha de nacimiento del paciente" (campo 14); (I) "sexo del paciente" (campo 15); (J) "estado civil del paciente" (campo 16); (K) "fecha de admisión" (campo 17); (L) "hora de admisión" (campo 18); (M) "tipo de admisión" (por ejemplo emergencia, urgente, electiva, recién nacido, campo 19); (N) "origen del código de admisión" (campo 20); (O) "código de la condición del paciente al momento de alta" (campo 22); (P) "código de valor y cantidades" (campos 39-41); (Q) "código de ingreso" (campo 42); (R) "descripción del ingreso "( campo 43); (S) "unidades de servicio" (campo 46); (T) "cargo total" (campo 47); (U) "nombre del Asegurador u Organización de Servicios de Salud" (campo 59); (V) "nombre del suscriptor" (campo 58); (W) "relación o parentesco del paciente con el suscriptor" (campo 59) Apéndice П 2 (X) "número de certificado del paciente 0 suscriptor, el número de reclamación de salud, el número de identificación del paciente o el suscriptor" (campo 60); (Y) "código del diagnóstico principal" (campo 67); (Z) "número de identificación del médico de cabecera" (campo 82); (AA) "firma del representante del Proveedor Participante o la anotación a los efectos de que la firma consta en los archivos del Asegurador u Organización de Servicios de Salud" (campo 85); y (BB) "fecha en que se presenta la factura" (campo 86). APÉNDICE III ELEMENTOS DE INFORMACIÓN NECESARIOS, SI FUERAN APLICABLES Modelo 1500 (A) Los siguientes elementos de información serán aplicables si el paciente está cubierto bajo más de un Plan de Cuidado de Salud, a menos que el Proveedor Participante presente, junto con su reclamación, un documento firmado durante los pasados 12 meses por el paciente o persona autorizada en la que se hace constar que no hay ningún otro plan de cuidado de salud: (i) "nombre de otro suscriptor 0 beneficiario" (campo 9); (ii) "número de póliza 0 grupo del otro suscriptor o beneficiario" (campo 9a); (iii) "fecha de nacimiento del otro asegurado o beneficiario" (campo 9b); (iv) "nombre del plan de otro asegurado o beneficiario (patrono, escuela, etc.)" (campo 9c); y (v) "nombre del Asegurador u Organización de Servicios de Salud de otro asegurado 0 beneficiario" (campo 9d). (B) "nombre del grupo asegurado" (campo 11b) será aplicable si el plan de cuidado de salud es un plan grupal; (C) "número de autorización previa" (campo 23), será aplicable cuando se requiera autorización previa; (D) "cantidad pagada" (campo 29), será aplicable si se ha hecho un pago al Proveedor Participante que somete una reclamación ya fuere por el paciente o suscriptor 0 a nombre de éstos 0 por un Plan primario a tenor con el inciso (L) del Apéndice I de esta Regla y según se requiere en la sección (6) del Artículo 3 de la Regla; (E) "balance pendiente de pago" (campo 30), será aplicable si se ha hecho un pago al Proveedor Participnte ue ha hecho la reclamación ya fuere por el paciente 0 suscriptor 0 a nombre de éstos; Apéndice III 2 (F) "si la cesión se aceptó" (campo 27), será aplicable cuando se haya aceptado la cesión bajo Medicare; Modelo 1450 (G) "hora de alta" (campo 21), será aplicable si el paciente estaba recluido o se admitió para observación como paciente ambulatorio; (H) "códigos de condición" (campos 24-30), serán aplicables si el manual de CMS para el Modelo 1450 contiene códigos de condiciones adecuados a la condición del paciente; (I) "códigos y fechas de ocurrencia" (campos 31-36), serán aplicables si el manual de CMS para el Modelo 1450 contiene códigos de ocurrencia adecuados a la condición del paciente; (J) "código del plazo de ocurrencia, fechas de inicio y terminación" (campo 36), será aplicable si el manual de CMS para para el Modelo 1450 contiene códigos de plazo de ocurrencia adecuados a la condición del paciente; (K) "pagos previos-pagador y paciente" (campo 54), será aplicable si el paciente u otro pagador 0 suscriptor así como un Plan primario según se requiere en la sección (6) del Artículo 3 de esta Regla, ha hecho un pago al Proveedor Participante a nombre del paciente o suscriptor; (L) "códigos de diagnóstico aparte de los códigos de diagnóstico principal" (campos 68-75), será aplicable si hay diagnósticos aparte del diagnóstico principal; (M) métodos de codificación de procedimiento" (campo 79), será aplicable si el manual de CMS para el Modelo 1450 indica un método de codificación de procedimientos adecuado para la condición del paciente; (N) "código de procedimiento principal" (campo 80), será aplicable si el paciente se ha sometido a un procedimiento quirúrgico, como paciente recluido 0 paciente ambulatorio;(O) "códigos de otros Apéndice III 3 procedimientos" (campo 81), será aplicable como extensión del inciso (M) de esta sección si se realizaron procedimientos quirúrgicos adicionales; y (P) Los siguientes elementos de información serán aplicables con relación a Medicare: (i) "días cubiertos" (campo 7), será aplicable si Medicare es un Plan primario 0 secundario; (ii) "días no cubiertos" (1450, campo 8), será aplicable si Medicare es un Plan primario 0 secundario; (iii) "días de coaseguro" (campo 9), será aplicable si Medicare es un Plan primario o secundario; (iii) "días de reserva vitalicios" (campo 10), será aplicable si Medicare es el Plan primario 0 secundario si el paciente era un paciente recluido; y (v) "HCPCS/Tarifas" (campo 44), será aplicable si Medicare es un Plan primario 0 secundario. APÉNDICE IV BITÁCORA DE ENVIO DE RECLAMACIONES Nombre del Proveedor Participante: Dirección del Proveedor Participante: Teléfono del Proveedor Participante: ( ) Seguro Social Patronal del Proveedor Participante: Nombre del Asegurador u Organización de Servicios de Salud: Nombre del Servicio de Entrega: Dirección designada: Fecha de envío 0 entrega a la mano: Página de Nombre Número de Nombre Fecha(s) de Cargo Total Método de del Identificacion del Servicio/Incidencia envío Suscriptor del paciente Suscriptor