Regl. 6559, art. 2-2
DEFINICIONES
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Cite as Reglamento Núm. 6559, Art. 2-2
Los siguientes términos y frases tendrán el significado que se expresa a
continuación:
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(a)
"Asegurador"- significa aquella entidad dedicada a contratar seguros en
Puerto Rico, según se define el término en el Artículo 3.010 del Código de
Seguros de Puerto Rico.
(b)
"CMS" significa "Centers for Medicaid and Medicare Services" del
Departamento de Salud de los Estados Unidos de America.
(c)
"Código"- significa el Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm. 77 de
19 de junio de 1957, según enmendada, 26 L.P.R.A., et seq.
(d)
"Código de condición" ("Condition Code") significa el código utilizado
por CMS para identificar condiciones que pudieran afectar la tramitación
de la reclamación.
(e)
"Código de diagnóstico" ("Diagnosis code") significa el número de
código conocido por las siglas en inglés como ICD-9- CM.
(f)
"Código de plazo de ocurrencia" ("Ocurrence span code") significa el
código utilizado por CMS para definir un suceso específico relacionado
con el plazo de facturación.
(g)
"Comisionado"- significa el Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
(h)
"Entidad procesadora de pago" significa aquella entidad en la cual el
Asegurador u Organización de Servicios de Salud ha delegado la función de
recibir, evaluar y efectuar el pago correspondiente de la reclamación.
(i)
"Entidad procesadora de reclamaciones del proveedor" siginifica
aquella entidad en la cual el Proveedor Participante ha delegado la
función de tramitar las reclamaciones.
(j)
"HIPAA" significa la ley federal titulada "Health Insurance Portability
& Accountability Act of 1996", Ley Pública Núm. 104 191 de 21 de
agosto de 1996.
(k)
"Línea de servicio"- significa un servicio de salud prestado dentro de una
misma reclamación.
(I)
"Modelo 1450" significa el formulario de reclamación de Plan de Cuidado de
Salud, de edición más reciente, que mantiene CMS para uso por parte de
los Proveedores Participantes institucionales, 0 cualquier otro formulario
que de cuando en cuando apruebe dicha entidad.
(m) "Modelo 1500" significa el formulario de reclamación de Plan de
Cuidado de Salud, de edición más reciente, que mantiene CMS para
uso por parte de los Proveedores Participantes no institucionales, o
cualquier otro formulario que de cuando en cuando apruebe dicha
entidad.
(n)
"Modelo J515" significa el formulario de reclamación de seguro dental, de
edición más reciente, aprobado por la Asociación Dental Americana para
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uso por parte de los dentistas, o cualquier otro formulario que de cuando
en cuando apruebe dicha entidad.
(o)
"Organización de Servicios de Salud" significa cualquier persona
que ofrezca o se obligue a proveer a uno 0 más suscriptores de
planes de cuidado de salud, conforme se define en el Capítulo 19 del
Código.
(p)
"Persona" significa una persona natural o jurídica.
(q)
"Plan primario" significa un Plan de Cuidado de Salud cuyos beneficios se
determinan sin tomar en consideración la existencia de algún otro Plan de
Cuidado de Salud.
(r)
"Plan secundario" significa un Plan de Cuidado de Salud cuyos beneficios
se determinan luego de aplicarse y deducir aquellos beneficios pagados
por el Plan primario.
(s)
"Plan de cuidado de salud" significa todo "Plan de Cuidado de
Salud" según se define el término en el Artículo 19.020 del Código;
cualquier seguro contra incapacidad 0 gastos por enfermedad, 0
cualquier plan de salud que opere en Puerto Rico, aunque opere
como una asociación que incluye beneficios médicos,
irrespectivamente de la ley del Estado Libre Asociado de Puerto Rico
bajo la cual está organizado 0 autorizado para hacer negocios,
excluyendo toda agencia 0 corporación pública del Estado Libre
Asociado.
(t)
"Reclamación" significa un servicio de salud prestado por un Proveedor
Participante a un paciente en una misma fecha.
(u)
"Proveedor Participante" significa todo médico, hospital, centro de
servicios primarios, centro de diagnóstico y tratamiento, dentista,
laboratorio, farmacia, servicios médicos de emergencia prehospitalarios o cualquier otra persona autorizada en Puerto Rico para
proveer servicios de cuidado de salud, que bajo contrato con un
Asegurador u Organización de Servicios de Salud preste servicios de
salud a suscriptores 0 beneficiarios de un Plan de Cuidado de Salud.
(v)
"Reclamación procesable para pago" significa toda aquella Reclamación
que cumpla con los requisitos establecidos en el Capítulo 30 del Código y
en esta Regla.
(w)
"Reclamación no-procesable para pago"- significa toda Reclamación
no procesable para pago conforme se establece en el Capítulo 30 del
Código y en esta Regla.
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