QUERELLAS Y SOLICITUDES DE INVESTIGACIÓN

Todo Asegurador u Organización de Servicios de Salud deberá establecer un procedimiento administrativo interno para atender todas las querellas que surjan bajo las disposiciones del Capítulo 30 del Código. El procedimiento administrativo interno para la resolución de las querellas deberá incluir la designación de un Comité de Querellas, compuesto por no menos de tres (3) miembros designados a discreción del Asegurador u Organización de Servicios de Salud, Las querellas deberán ser resueltas por el Comité de Querellas en un término no mayor de treinta (30) días calendario. Todo procedimiento administrativo interno del Asegurador u Organización de Servicios de Salud deberá ser sometido al Comisionado dentro de un término de veinte (20) días calendario, contado a partir del 15 de enero de 2003. Se considerará que el mismo ha sido aprobado, si el Comisionado no deniega el mismo dentro de un término de treinta (30) días calendario contado a partir de la fecha de haber recibido el mismo en la Oficina del Comisionado de Seguros. Los Proveedores Participantes deberán agotar los procesos administrativos internos del Asegurador u Organización de Servicios de Salud, antes de poder solicitar la intervención de la Oficina del Comisionado de Seguros. No obstante, el proceso administrativos interno utilizado por el Asegurador u Organización de Servicios de Salud para atender la querella presentada por el Proveedor Participante, no podrá 15 utilizarse con el propósito de dilatar el cumplimiento con los términos aplicables establecidos en el Capítulo 30 del Código y esta Regla. Cualquier Proveedor Participante que tenga razones para creer que un Asegurador u Organización de Servicios de Salud que está sujeto a las disposiciones de esta Regla, ha actuado en violación de las normas establecidas por esta Regla, podrá solicitar a la Oficina del Comisionado de Seguros, luego de agotar el proceso administrativo interno del Asegurador u Organización de Servicios de Salud, una investigación de tal situación y tendrá a su disposición todas las acciones y remedios provistos por el Código, su Reglamento y por cualesquiera otra regla de la Oficina del Comisionado de Seguros. La parte adversamente afectada por la determinación de la Oficina del Comisionado de Seguros tendrá a su disposición las acciones y remedios provistos por el Código, su Reglamento y por la Ley de Procedimientos Administrativos Uniformes, supra.