TÉRMINOS PARA LA PRESENTACIÓN Y PAGO DE UNA

RECLAMACIÓN PROCESABLE PARA PAGO (A) El Proveedor Participante deberá someter sus Reclamaciones de pago por servicios prestados dentro de los noventa (90) días calendario siguientes de haber prestado los mismos, excepto que se haya establecido un término mayor por mutuo acuerdo entre la partes. El recibir una Reclamación fuera del término de noventa (90) días 0 del término establecido por mutuo acuerdo entre las partes implicará que las disposiciones de esta Regla y del Capítulo 30 del Código no serán aplicables. El término para someter Reclamaciones en el caso de Proveedores Participantes institucionales comenzará a contar a partir de la fecha de alta del paciente. En los demás casos, comenzará a contar a partir de la fecha en que se rindió el servicio. En el caso que el Asegurador u Organización de Servicios de Salud sea el Plan secundario, el término de noventa (90) días calendario (o aquel otro término mayor establecido por mutuo acuerdo entre las partes) comenzará a contar a partir de la fecha en que el Proveedor Participante recibió la determinación del Plan primario. (B) El plazo de cincuenta (50) días calendario (o aquel otro término menor establecido por mutuo acuerdo entre las partes) para pagar una Reclamación empieza a transcurrir al recibirse la Reclamación del Proveedor Participante en la dirección indicada por el Asegurador u Organización de Servicios de Salud, a tenor con el Artículo 6 de esta Regla, independientemente de que sea la dirección del Asegurador, la Organización de Servicios de Salud 0 de la Entidad procesadora de pago designada por el Asegurador u Organización de Servicios de Salud para recibir las Reclamaciones. Para propósitos de determinar el cumplimiento con el plazo del pago de Reclamaciones, el pago se considerará hecho en la fecha de: (1) el matasellos, si el pago de la Reclamación se envía por correo regular o certificado mediante acuse de recibo; (2) la transmisión electrónica, si el pago de Reclamación se hace electrónicamente; (3) la entrega del pago de la Reclamación por un servicio comercial de entrega; o 8 (4) el recibo por el Proveedor Participante, si el pago de la Reclamación se hiciera por mensajero 0 a la mano. (C) Luego de recibir una Reclamación, el Asegurador u Organización de Servicios de Salud deberá: (1) pagar la totalidad de la Reclamación procesable para pago dentro del término dispuesto en el inciso (B) de este Artículo o según dispuesto en el contrato con el Proveedor Participante, si fuera un plazo menor; (2) objetar, por escrito o por medios electrónicos y dentro del término de cuarenta (40) días calendario, contado a partir del recibo de la Reclamación indicando claramente las razones por las cuales el Asegurador u Organización de Servicios de Salud considera que la Reclamación no es procesable para pago, ya sea porque no existe responsabilidad de pago 0 porque los documentos o información necesaria para dicho pago no fueron incluidos. Dentro de los siguientes cuarenta y cinco (45) días calendario de haber recibido del Asegurador u Organización de Servicios de Salud la notificación de la objeción, el Proveedor Participante deberá responder a la misma. La omisión a responder a la objeción se entenderá como una admisión del Proveedor Participante a los señalamientos notificados. Una vez el Proveedor Participante someta la información o documentación requerida, el Asegurador u Organización de Servicios de Salud deberá proceder al pago de la Reclamación dentro de los treinta (30) días calendario siguientes al recibo de la información 0 documentación. Disponiéndose, sin embargo, que la objeción errónea de una Reclamación por parte del Asegurador u Organización de Servicios de Salud, no interrumpirá el término de los cincuenta (50) días calendario para el pago, debiendo proceder el Asegurador u Organización de Servicios de Salud a pagar la cantidad reclamada más los intereses correspondientes por cualquier término en exceso de dichos cincuenta (50) días, según dispuesto en el Artículo 8 de esta Regla. (3) pagar, dentro del término de cincuenta (50) días calendario, la porción de la Reclamación que sea procesable para pago y objetar el restante de la Reclamación, por escrito 0 por medios electrónicos, dentro del término de 9 cuarenta (40) días calendario, contado a partir de la fecha del recibo de la Reclamación, cuando se determine que dicho restante no es procesable para pago, ya sea porque no existe responsabilidad de pago 0 porque no se sometieron los documentos 0 la información necesaria para procesar el pago. En estos casos, se seguirá lo dispuesto en el anterior inciso (2). En aquellas reclamaciones donde el Asegurador u Organización de Servicios de Salud tenga objeción con una Línea de servicio que depende de otras para determinar el monto del pago, el Asegurador u Organización de Servicios de Salud podrá objetar dichas líneas de servicio. (D) No se interpretará que el término de cincuenta (50) días calendario para pagar la Reclamación procesable para pago dejará sin efecto aquel término menor que sea establecido por mutuo acuerdo entre las partes mediante contrato.