Derecho del Paciente a Acceso a Servicios y Facilidades de

Emergencia Sección 1. Todo paciente, suscriptor, beneficiario o consumidor de servicios de salud en Puerto Rico tiene derecho a tener acceso libre, directo e irrestricto a servicios y facilidades de emergencia cuando y donde surja la necesidad de tales servicios y facilidades, independientemente de la condición socioeconómica y capacidad de pago del usuario o consumidor, y ningún plan de cuidado de salud podrá negar a sus asegurados o beneficiarios el pago O cubierta por servicios de salud médico-hospitalarios de emergencia. 41 Inciso 12.1: Entidad aseguradora y/o aseguradora A. Toda entidad aseguradora y/o aseguradora deberá: 1. Orientar a sus asegurados o beneficiarios sobre la disponibilidad, localización y uso apropiado de los servicios de sala de emergencia y otros servicios médicos, costo y disponibilidad de otros servicios fuera de una sala de emergencia. a. Toda entidad aseguradora y/o aseguradora y/o plan de cuidado de salud debe evaluar las estrategias de educación/orientación utilizadas para lograr que sus asegurados utilicen adecuadamente la sala de emergencia, basado en indicadores de utilización de sala de emergencia, factores que provocan dicha utilización y los resultados esperados. b. La información de los hallazgos y resultados de los estudios realizados, serán provistas a la OPP, de ser requerida. 2. Incluir en el plan de cuidado de salud los servicios de emergencia de tal forma que se garantice el acceso a los servicios de sala de emergencia a sus asegurados o beneficiarios sin período de espera, lo cual significa sin necesidad de autorización previa de la aseguradora e independientemente la sala de emergencia sea o no un proveedor participante en la red de proveedores de la aseguradora. 3. Garantizar a sus asegurados o beneficiarios el pago y cubierta de los servicios de emergencia, sean estos provistos por un proveedor contratado o no por la entidad aseguradora y/o aseguradora, cuando el asegurado acude a una sala de emergencia con síntomas de suficiente severidad para el paciente o familiar, los cuales para un paciente o familiar no experto o lego signifiquen que la no atención médica pudiera resultar en un riesgo a su salud o su vida. 4. Ser responsable del pago, por los servicios de emergencia provistos a un asegurado o beneficiario por un proveedor no contratado por la entidad aseguradora y/o aseguradora, por una cantidad que no será menor a la estipulada con los proveedores contratados por la entidad aseguradora y/o aseguradora para ofrecer los mismos servicios. a. El proveedor no-participante que prestó los servicios de emergencia vendrá obligado a aceptar la compensación equivalente a lo que la aseguradora paga usualmente por dichos servicios a los proveedores contratados en la red de proveedores de la aseguradora o plan de cuidado de salud; bajo ninguna circunstancia podrá cobrarle al asegurado o beneficiario por los servicios, excepto por el deducible o co-pago, estipulado en el contrato del asegurado O beneficiario con la entidad aseguradora y/o aseguradora. b. El proveedor no-participante que prestó los servicios será responsable de rembolsar al paciente el exceso cobrado fuera de la tarifa establecida por la entidad aseguradora y/o aseguradora. Dicha compensación debe ser recibida por el paciente y no podrá exceder de cuarenta y cinco (45) días a partir de que el paciente hace su reclamación y sólo podrá extenderse a noventa (90) días, conforme el Artículo 27.162 del Código de Seguros de Puerto Rico. 5. Rembolsar al paciente por los pagos que incurra éste por los servicios recibidos posteriores a los servicios de emergencia o de post-estabilización de un proveedor no participante, conforme a la cubierta del plan de cuidado de salud, siempre y cuando exista una razón médica de peso por la cual el 42 paciente no pueda ser transferido a un proveedor participante. El reembolso será de acuerdo a la tarifa que hubiese pagado la entidad aseguradora y/o aseguradora a un proveedor dentro de la red y no podrá exceder de cuarenta y cinco (45) días a partir de que el paciente hace su reclamación y sólo podrá extenderse a noventa (90) días, conforme el Artículo 27.162 del Código de Seguros de Puerto Rico. 6. Orientar al paciente correctamente sobre el pago o co-pagos que tiene que satisfacer por los servicios de emergencia a los cuales tiene derecho y los pagos que son responsabilidad de la entidad aseguradora y/o aseguradora de acuerdo al plan de cuidado de salud. 7. Garantizar el acceso libre, directo e irrestricto a ambulancias y cualquier otro medio de transportación cuando y donde surja la necesidad o emergencia. Inciso 12.2: Facilidades de Salud de Sala de Emergencia A. Toda facilidad de sala de emergencia, debe: 1. Establecer un mecanismo que asegure que todo paciente que acude a sala de emergencia, independientemente de la capacidad de pago o condición socioeconómica, sea atendido y evaluado por un médico. 2. Establecer un mecanismo para asegurarse del cumplimiento de la política y el procedimiento para que el médico que atiende al paciente pueda comunicarse con el médico primario o de cabecera del paciente o el médico de guardia u hospitalista, de tener el paciente uno y haberlo informado, para discutir el seguimiento del tratamiento brindado al paciente en dichas facilidades, el cuidado médico posterior a la estabilización del paciente, incluyendo la posibilidad de hospitalización, y la continuación de los servicios, si algunos, que el paciente necesita. El profesional de la salud de la sala de emergencia debe comunicarse con el médico primario o de cabecera o el médico de guardia u hospitalista: a. Tan rápidamente como sea posible, de acuerdo a las circunstancias y la naturaleza de la condición clínica del paciente. b. Dentro de 24 horas de haber sido evaluado, pero nunca más tarde de veinticuatro (24) horas después de la prestación de los servicios de emergencia. 3. Todo paciente que acude a una sala de emergencia, tendrá derecho a que se le informe a su médico primario o de cabecera o el médico de guardia u hospitalista que lo represente, sobre su visita. Más aún si existe posibilidad de hospitalización para que sea su médico el que actúe como médico de cabecera durante su hospitalización, de éste tener privilegios con la institución hospitalaria. 4. Determinar el personal en el área de sala de emergencia responsable de anotar en el expediente del paciente toda la información relativa a la comunicación con el médico primario o de cabecera o el médico de guardia u hospitalista que lo represente del paciente, incluyendo, pero sin limitarse a, fecha, hora e instrucciones u órdenes dadas y asegurarse del cumplimiento. B. Ninguna facilidad de sala de emergencia podrá cobrar a un paciente que posea un plan de cuidado de salud, por el servicio prestado, excepto por el deducible, co-aseguro o co-pago establecido en la cubierta de servicio estipulada en el contrato del asegurado o beneficiario con la entidad aseguradora y/o aseguradora, ya sea a través del patrono, el individuo o el plan de salud del gobierno. 43 Inciso 12.3 Procedimiento para Garantizar la Continuidad del Cuidado Médico a todo Paciente Beneficiario del Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Incluyendo a todo Asegurado que Posee Cubierta de Medicare A y B que tiene el Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico como un Plan Complementario, que es Evaluado y Tratado en una Sala de Emergencia de una Institución Hospitalaria