Querellas y Procedimiento Relacionados: Jurisdicción de la Oficina

del (la) Procurador(a) de Paciente Sección 1. Todo paciente, suscriptor, beneficiario O consumidor de servicios de salud en Puerto Rico que entienda que se le han violado sus derechos bajo la Ley Número 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada, "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente", y este Reglamento, podrá presentar una queja y/o querella contra la entidad de servicios de salud, profesional de la salud O proveedor, o asegurador o plan, directamente ante la Oficina del(la) Procurador(a) de Paciente, sin limitarse a, en los siguientes casos O situaciones: 73 A. Cuando a pesar de que el paciente lo ha solicitado, la entidad, proveedor o profesional de la salud no le ha provisto comunicaciones, avisos, documentación o cualquier otra información requerida en la Ley Número 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada, "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente" y en este Reglamento o en cualquier otra ley estatal o federal aplicable, por escrito, en español o en inglés. B. Cuando no le han provisto servicios de una alta calidad consistente con los principios generalmente aceptados y que gobiernan la práctica de la profesión en el sector de la salud. C. Cuando una entidad de servicios de salud o un proveedor se niega a proveer servicios de emergencias según se contempla en la Ley Número 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada, "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente" y en este Reglamento u otras leyes estatales y federales aplicables, o una entidad aseguradora y/o aseguradora de Servicios de Salud se ha negado a cubrir los mismos, pagarle al proveedor que prestó los servicios, o a reembolsarle al paciente por los servicios recibidos pagados por éste, cuando se requiera dicho reembolso. D. Cuando una aseguradora o plan se niega a autorizar el cambio de un proveedor primario solicitado por el paciente. E. Cuando un proveedor o aseguradora interfiere directa o indirectamente con el derecho del paciente a tener acceso a servicios de salud especializados. F. Cuando una entidad se niega a continuar la cubierta durante el período de transición que requiere la Ley Número 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada, "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente" y este Reglamento. G. Cuando una aseguradora o plan se niega a cubrir gastos de cuidado de salud rutinarios de un paciente, sujeto a estudios clínicos, que a tenor con la Ley Número 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada, "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente" y este Reglamento, deben ser cubiertos. H. Cuando la aseguradora o plan no cuenta con la infraestructura adecuada de servicios de salud primarios y especializados. 1. Cuando un proveedor, asegurador o cualquier otra entidad en el sector de la salud, cubierta por la Ley Número 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada, "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente", u otra ley o reglamento estatal O federal que protejan la confidencialidad y seguridad de la información de salud del paciente, ha usado o divulgado información del paciente en contravención de dichas leyes o no ha tomado medidas algunas para proteger la confidencialidad de dicha información y no ha establecido políticas ni procedimientos. J. Cuando un proveedor se niega a proveer información al paciente sobre los servicios de salud que recibirá o ha recibido, O en la alternativa, no le provee información entendible, comprensible y sencilla sobre dichos servicios. K. Cuando la asegurada o plan no le explica e informa al paciente todos los servicios de salud cubiertos, tiempos de espera, limitaciones en pagos, reembolsos, proveedores de salud, y referidos. L. Cuando un proveedor le restringe la comunicación e información a un paciente, sin informarle las razones para tal restricción y en su consecuencia actúa en contravención con lo dispuesto en la Ley Núm. 194 del 25 de agosto de 2000, "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente", este Reglamento, y otras leyes estatales y federales aplicables. 74 M. Cuando un medicamento no sea despachado o se niega la receta para el medicamento o el medicamento no es provisto por un proveedor, asegurador o PBM, se le niega al paciente el derecho a un referido, servicio o procedimiento necesario para su condición, o no se sigue la política y procedimientos establecidos por ASES para recetar medicamentos fuera del formulario. N. Cuando un proveedor, asegurador y/o facilidad de servicios de salud se niega a ofrecer servicios en represalia por que el paciente ha ejercido alguno de los derechos que le confiere la Ley Núm. 194 del 25 de agosto de 2000, "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente" y este Reglamento o cualquier otra ley estatal o federal aplicable. O. Cuando el proveedor, asegurador o facilidad de servicios de salud, mediante sus actos u omisiones, convierte al paciente, suscriptor, beneficiario o consumidor de servicios de salud en "agente" o "propulsor" para lograr que no se le reconozcan los derechos al paciente. P. Cuando el proveedor, asegurador o facilidad de servicios de salud actúa en forma temeraria o negligente en incumplimiento con lo dispuesto en la Ley Núm. 194 del 25 de agosto de 2000, "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente", en este Reglamento o en cualquier otra legislación estatal O federal aplicable. Q. Cuando a juicio del paciente el proveedor primario no demuestra las destrezas, capacidad, conocimiento y educación en el manejo de su condición. R. Cuando una entidad, proveedor, asegurador, o profesional de la salud viola los derechos u obligaciones que impone la Ley Núm. 194 del 25 de agosto de 2000, según enmendada, "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente", este Reglamento y/o cualquier otra ley o reglamento, estatal o federal, cuyo propósito y finalidad sea proteger los derechos de los pacientes. S. Cuando el paciente no esté conforme con la decisión tomada por la institución proveedora de servicios o productos de salud como resultado del procedimiento de quejas y querellas interno de la misma. 1. La Oficina del(la) Procurador(a) de Paciente podrá asumir jurisdicción sobre cualquier asunto que se traiga a su atención aún cuando no se hayan agotados los remedios o procedimientos internos del proveedor de salud, aseguradora, o plan. T. Cuando cualquier disposición de este Reglamento y la Carta de Responsabilidades del Paciente sea violada o incumplida.