Regl. 7617, art. 7-1
A los fines del presente Reglamento los siguientes términos tendrán el
Cite as Reglamento Núm. 7617, Art. 7-1
significado que se indica a continuación, salvo que del contexto en que se utilizan se
desprenda claramente un significado distinto.
A. Por referencia se incorporan y se hacen formar parte de este Reglamento las
definiciones de la Ley Número 194 de 25 de agosto de 2000, según
enmendada, "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente". (ArtÃculo 2,
a p).
1. Abuso: Cuando un profesional de la salud, proveedor de servicios de salud,
institución pública o privada, plan o aseguradora, o cualquier otra persona
que causa intencionalmente alguna lesión, confinamiento irrazonable,
intimidación o castigo a un paciente que resulta en daño fÃsico y/o mental,
dolor, angustia o estrés. Incluye también intimidación de un paciente a otro
o de una persona a un paciente.
2. Accesibilidad: GarantÃa de que el paciente, beneficiario, suscriptor o
asegurado pueda llegar o acceder a un servicio o proveedor
contemplado en su cubierta sin ningún tipo de barrera.
3. Acceso a información de salud: Disponibilidad de información al paciente
y/o su representante autorizado en todo momento y donde quiera que se
encuentre la misma, excepto cuando alguna legislación estatal o federal
expresamente lo prohÃban o cuando un precepto o principio profesional
aceptado deba ser aplicado y/o provea bases para limitar el acceso al
paciente, beneficiario o representante autorizado.
4. Adjudicación: Pronunciamiento mediante el cual se hacen determinaciones
sobre los derechos, responsabilidades y obligaciones que corresponden a
las partes en un procedimiento administrativo.
5. Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, en adelante "ASES":
Agencia pública creada por la Ley Número 72 de 7 de septiembre de 1993,
según enmendada, para negociar la contratación de aseguradoras que
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brinden los servicios preventivos, ambulatorios y médico-hospitalarios
contratados para los beneficiarios del Plan de Salud del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico.
6. Administrador de Beneficios de Farmacia ("Pharmacy Benefits Manager"),
en adelante "PBM": Entidad contratada por cualquier plan médico privado
y/o aseguradoras y la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico
bajo el Programa del Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto
Rico para operar como su administrador de los beneficios de farmacia y
responsable, sin limitarse a, lo siguientes:
a. Procesamiento de reclamaciones.
b. Revisión de utilización de medicamentos.
C. Seguimiento y manejo de condición ("disease
management").
d. Control de formularios, y
e. Servicio de información al cliente/beneficiario de los
servicios de farmacia provistos bajo dicho plan o seguro,
directamente o a través de intermediarios (farmacias).
7. Agencia: Cualquier cuerpo administrativo, junta, tribunal examinador,
corporación pública, comisión, oficina independiente, división,
administración, negociado, departamento, autoridad, funcionario, persona,
entidad o cualquier instrumentalidad del Estado Libre Asociado de Puerto
Rico; incluyendo los municipios y sus oficinas.
8. Agencias 0 Entidades Fiscalizadoras de la Salud ("Health Oversight
Agency/Entity"): Una agencia o autoridad de los Estados Unidos de
Norteamérica o del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, o una persona o
entidad con delegación de autoridad o contrato con tal agencia pública,
incluyendo los empleados o agentes de tal agencia pública O sus
contratistas o personas o entidades a las cuales se les ha concedido esa
autoridad, que es autorizada por ley para supervisar el sistema de cuidado
de salud, público y/o privado, en los cuales el cuidado y el manejo de la
información de salud son necesarios para determinar cumplimiento, o para
poner en vigor (o velar por que se ponga en vigor) legislación que concede
derechos a las personas en cuanto a acceso y recibo de servicios de salud
y el manejo de su información de salud. ("Health Insurance Portability and
Accountability Act", aprobada el 21 de agosto de 1996 (PL 104-191).
9. Adolescente: Persona que se encuentra en aquel periodo de la vida que
transcurre entre los 10 y los 21 años de edad.
10. Alta: Significa la orden de suspensión (final, temporera, o por cualquier
razón válida y/o documentada), de los servicios ofrecidos por un proveedor
de servicios de salud, profesional de la salud, o facilidad de prestación de
servicios de salud ambulatoria y/o médico-hospitalario a un paciente, ya sea
por razón de egreso voluntario o involuntario.
11. Asegurado: Cualquier persona, beneficiario o suscriptor acogido a un plan
de cuidado de salud o entidad aseguradora y/o aseguradora pública o
privada, incluyendo a la persona, beneficiario O asegurado principal u
aquellas personas, beneficiarios o suscriptores incluidos como
dependientes en una cubierta familiar. Incluye, además cualquier persona,
que bajo la Ley Número 72 de 7 de septiembre del 1993, según
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enmendada, se determina que es elegible para participar de los beneficios
del Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
12. Asegurador: Cualquier persona o entidad, debidamente autorizada por el
Comisionado de Seguros para hacer negocios como tal en Puerto Rico, que
asume un riesgo en forma contractual en consideración o a cambio del
pago de una prima.
13. Autorización: Documento escrito mediante el cual un paciente, libre y
voluntariamente, e ilustrado en un lenguaje lego (fácil de entender) para el
paciente o su tutor, autoriza a un proveedor a usar y/o divulgar su
información de salud para fines médicos y de tratamiento, continuación o
modificación del cuidado médico o tratamiento, prevención, control de
calidad o pago de servicios de salud médico-hospitalarios por el tiempo en
que esté vigente la relación del paciente con el proveedor. En los casos en
que la información de salud no sea para los fines antes señalados la
autorización será escrita; tendrá un periodo de tiempo fijo; fecha u evento
de comienzo y terminación; y será especÃfica señalando la información que
se solicita o que se debe divulgar. La misma podrá ser revocada por el
paciente por escrito, en cualquier momento.
14. Beneficiario: Véase asegurado.
15. Cancelación: Cuando una parte da por finalizada la relación contractual
antes del término pactado o establecido.
16. Capacidad para consentir: Significa el estado fÃsico y mental, junto a la
madurez mental que permite a la persona ejercer su autonomÃa para la
toma de decisiones en un momento dado sobre cualquier aspecto
relacionado al cuidado de su salud.
17. Cita tardÃa: Cuando al paciente se le otorga una cita para recibir un servicio
de salud ante un profesional o proveedor de servicios de salud para una
fecha que frustra el interés del paciente de recibir un servicio oportuno de
acuerdo a la naturaleza de su condición o sÃntomas manifestado al
proveedor O profesional de salud por el paciente y a la disponibilidad de
dicho profesional en Puerto Rico.
18. ClÃnica de Salud Mental: Institución proveedora de servicios ambulatorios
para la prevención y el diagnóstico de enfermedades mentales; asà como
para el tratamiento o cuidado de pacientes mentalmente enfermos; o para la
rehabilitación de dichos pacientes.
19. Coaseguro: Significa la cantidad relativa o por ciento que pagará el
subscriptor directamente al proveedor al momento de recibir los servicios.
La cantidad a pagar se calcula a base de los honorarios establecidos
contractualmente entre la aseguradora y el proveedor.
20. Confidencialidad de la información: Se refiere a la expectativa de intimidad,
privacidad que tiene el paciente de que su información o datos de salud no
serán revelados a ninguna persona que no esté autorizada a tener acceso a
dicha información.
21. Copago: Significa la cantidad fija establecida, y a ser pagada, por el
asegurado o subscriptor al momento de recibir los servicios, de acuerdo a lo
estipulado en el plan de cuidado de salud de la aseguradora.
22. Condiciones especiales: Se refiere al estudio de salud o diagnóstico(s)
clÃnicos del paciente, que para ser manejado apropiadamente, tratado o
controlado es necesaria la intervención de un profesional de la salud
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altamente capacitado o adiestrado en la materia relacionada al o los
diagnóstico.
23. Consentimiento informado ("Informed Consent"): Significa la determinación,
autorización por parte del paciente (y/o padre, tutor, representante
autorizado o encargado) de recibir o rechazar un tratamiento, servicio de
salud, procedimiento o suministro, como resultado de éste haber recibido
información fácil de comprender y clara sobre todas las alternativas de
tratamiento disponibles para su condición, incluyendo todos los riesgos y
beneficios de cada una de las alternativas existentes y probabilidades de
éxito, incluyendo las alternativas no existentes en la facilidad de salud o no
provistas por el profesional de la salud.
24. Consulta: Se refiere a la opinión profesional que solicita un profesional de la
salud a otro sobre un determinado asunto relacionado a una condición de
salud de un paciente. En ocasiones, se utiliza, indiscriminadamente la
palabra referido cuando se trata de un profesional de la salud.
25. Cubierta: Se refiere a todos los servicios y beneficios incluidos en el plan de
cuidado de salud adquiridos por el individuo, el Estado y el patrono para los
asegurados y beneficiarios del mismo.
26. Cuidado de salud: Intervención realizada por un proveedor de servicios de
salud que incluye, pero no se limita a, servicios, procedimientos,
tratamientos, medicamentos o equipos.
a. Cuidado centrado en el paciente: Es el cuidado de salud, mediante
el cual el profesional de la salud y el paciente/familiares
establecen una relación de trabajo en sociedad para asegurar que
las decisiones tomadas respeten y consideren las necesidades,
preferencias y expectativas de los pacientes.
27. Deducible: La cantidad fija de gasto o dinero predeterminada por el plan de
cuidado de salud o entidad aseguradora y/o aseguradora que el
beneficiario, suscriptor o asegurado debe pagar al proveedor como parte
del costo de recibir los servicios de salud y que no están cubiertos por el
plan o entidad aseguradora y/o aseguradora.
28. Departamento de Salud: significará el Departamento de Salud y todos los
departamentos o agencias adscritas o bajo la sombrilla de éste, tales como,
la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción
(ASSMCA), Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe, entre otras
agencias o corporaciones públicas según definidas por ley.
29. Directrices o guÃas anticipadas: Instrucciones adelantadas reconocidas bajo
las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico relacionadas con el
tratamiento, procedimiento o intervención médica, ante la eventualidad de
ser vÃctima de alguna condición incapacitante que no le permita expresarse
durante el momento en que dicho tratamiento, procedimiento o intervención
médica deberá o no deberá, según su voluntad, serle administrado.
30. Disponibilidad: Significa recibir el servicio del proveedor en el momento en
que el paciente, beneficiario, suscriptor o asegurado acceda al servicio.
31. Divulgación: La transferencia, acceso o traspaso de información en
cualquier forma, a una persona o entidad distinta a la persona O entidad que
mantiene y protege la información bajo su custodia.
32. Emergencia médica: Se refiere a una condición médica que se manifiesta
por sÃntomas agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo,
donde una persona lega, razonablemente prudente, que tenga un
conocimiento promedio de salud y medicina, pueda esperar que, en la
ausencia de acción médica inmediata, colocarÃa la salud de la persona en
serio peligro, o resultarÃa en una seria disfunción de cualquier miembro u
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órgano del cuerpo o con respecto a una mujer embarazada que esté
sufriendo contracciones, que no haya suficiente tiempo para transferirla a
otras instalaciones antes del parto, o que transferirla representarÃa una
amenaza a la salud de la mujer O de la criatura por nacer.
33. EMTALA: Siglas pertenecientes a la ley federal titulada, "Emergency
Treatment and Active Labor Act" y su reglamentación, 42 U.S.C.A. § 1395
dd, 42 CFR § 489.24, et. seq.
34. Entidad: Persona, natural o jurÃdica, que provee servicios de cuidado,
tratamiento ambulatorio o médico-hospitalario, aseguramiento y/o otros
servicios de salud de forma directa o indirecta.
35. Entidad aseguradora y/o aseguradora: Se refiere a una organización de
servicios de salud autorizada de conformidad con el CapÃtulo XIX del
Código de Seguros de Puerto Rico, o un asegurador autorizado a contratar
seguros de los definidos en el ArtÃculo 4.030 de dicho Código, al igual que
cualquier sociedad o asociación de socorros o auxilios mutuos de fines no
pecuniarios fundada en Puerto Rico con anterioridad al 11 de abril de 1899.
36. Entidad de servicio indirecto: Entidades contratadas por una entidad
aseguradora y/o aseguradora o proveedor para establecer, implantar o
administrar cualquier beneficio o servicios cubiertos.
37. Especialista: Véase "Médico Especialista".
38. Estándares de calidad: Parámetros contra el cual se mide el desempeño o
estructuras, procesos y procedimientos que debe observar una facilidad de
salud médico-hospitalaria y/o el profesional de la salud para proveer
servicios, tratamiento y cuidados de salud de alta calidad consistente con
los principios generalmente aceptados por los institutos nacionales de
salud, el Departamento de Salud y los institutos que rigen las diferentes
profesiones de la salud en la práctica de la profesión en el campo de la
salud (medicina, enfermerÃa, tecnologÃa médica, entre otros).
39. Expectativa: Lo que espera el paciente en términos de calidad de vida,
desde la perspectiva de sus necesidades, cultura o subcultura.
40. Expediente clÃnico O médico: Significa la recopilación organizada y detallada
de datos e información relacionada al tratamiento médico y de cuidado de
salud, que la persona recibe de un profesional o proveedor de servicios de
salud.
41. Facilidades de Salud o Médico Hospitalarias: Aquellas facilidades
identificadas y definidas como tales en la Ley Número 101 de 26 de junio de
1965, según enmendada, conocida como "Ley de Facilidades de Puerto
Rico", o lo dispuesto en cualquier legislación futura sobre dicha materia.
42. Información de salud: Significa cualquier información, sea oral o recogida en
cualquier forma o medio, que ha sido creada o recibida por un proveedor de
servicios de salud, entidad aseguradora y/o aseguradoras plan médico o de
cuidado de salud, autoridad de salud pública, patrono, seguro de vida,
escuela o universidad. Puede estar relacionada con el pasado, presente o
futuro de la salud o condición fÃsica o mental de un individuo, la provisión de
cuidados de salud; o el pago pasado, presente o futuro de los servicios de
salud de un paciente, y que identifica o presenta la posibilidad de identificar
al paciente.
43. IPA: "Independent Practice Association": entidad que contrata con una
entidad aseguradora y/o aseguradoras para proveer servicios para el
cuidado de la salud con una red de proveedores basada en un sistema de
cuidado coordinado y que es accesado a través de un médico primario.
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44. Medicaid: Programa federal de seguros de salud para personas médicoindigentes en los Estados Unidos y Puerto Rico. Conocido en Puerto Rico
como el "Programa de Asistencia Médica" y destinado para personas con
ingresos y recursos limitados.
45. Medicare: Programa federal de seguros de salud para personas de sesenta
y cinco (65) años o más o persona de cualquier edad con fallo renal
permanente e incapacitadas de acuerdo al TÃtulo XVIII de la Ley de Seguro
Social.
46. Medicamento: Es una sustancia reconocida por la farmacopea o formulario
oficial, destinada al uso en el diagnóstico, curación, mitigación y/o
tratamiento de prevención de enfermedades. Puede ser utilizada como
componente de una medicina pero no como componente de un aparato,
según definido por la FDA (Food and Drug Administration). Incluye "Droga",
"Medicamento o medicina o fármaco", "Medicamento o medicina de receta"
"Medicamento o medicina sin receta", "Medicamentos bioequivalentes",
"Medicamento radioactivo o radio fármaco" o "Producto biológico" entre
otros según definidos por la Ley Núm. 247 de 3 de septiembre de 2004,
conocida como la "Ley de Farmacia de Puerto Rico".
47. Medicina basada en la evidencia cientÃfica: Es la integración de la mejor
evidencia cientÃfica con la experiencia clÃnica del profesional y las
decisiones del paciente de acuerdo a sus valores.
48. Médico: Persona autorizada por el Tribunal Examinador de Médicos de
Puerto Rico a ejercer la medicina en Puerto Rico, conforme a la Ley
Número 22 de 22 de abril de 1931, según enmendada.
49. Médico Especialista: Persona autorizada por el Tribunal Examinador de
Médicos de Puerto Rico a ejercer la práctica de la medicina en Puerto Rico
y certificado como médico especialista. Médicos especialistas incluye, pero
no se limita a:
a. Dermatólogos,
b. Urólogos,
C. Cardiólogos,
d. Cirujanos,
e. Oftalmólogos.
50. Médico primario: También conocido como médico de cabecera, "Primary
Care Providers", "Primary Care Physicians" o "PCP's", por sus siglas en
inglés. Es un doctor en medicina, autorizado legalmente a practicar la
medicina en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Es quien inicialmente
evalúa y provee servicios de cuidado de salud y/o tratamiento a pacientes.
El médico primario es responsable de identificar y coordinar los servicios
requeridos por los pacientes beneficiarios, proveerles continuidad de
cuidado y referirlos a servicios especializados de ser médicamente
necesarios. Son considerados Médicos Primarios, bajo un plan de cuidado
coordinado, los siguientes:
a. Pediatras,
b. Obstetras/Ginecólogos,
C. Médicos de Familia,
d. Internistas, y
e. Médicos Generales o Generalistas.
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51. Menor maduro: es la determinación que hace el profesional de la salud para
determinar en un momento dado si un menor de edad tiene la capacidad
para consentir a someterse o rechazar determinado tratamiento o
procedimiento de salud.
52. Negligencia: Consiste en no anticipar y prever las consecuencias racionales
de un acto u omisión que una persona prudente habrÃa de prever en las
mismas circunstancias, para asà evitar daño fÃsico o mental al paciente.
53. Oficina- Se refiere a la Oficina de(la) Procurador(a) del Paciente (OPP)
creada por la Ley Número 11 de 11 de abril de 2001, según enmendada.
54. Orden médica: Se refiere a las directrices, escritas o verbales, emitidas por
un médico autorizado a practicar la medicina en el Estado Libre Asociado
de Puerto Rico.
55. Organización de Cuidado de Salud (HCO): Es una organización de cuidado
de salud apoyada por una red de proveedores, la cual está basada en un
sistema de cuidado coordinado y el acceso es a través de un médico
primario. La organización contrata a través de una aseguradora para
proveer los beneficios o la cubierta de servicios de acuerdo al contrato,
entre ellos se encuentran: centros de cuidado primario, organización médico
hospitalaria (PHO), asociación de práctica independiente (IPA) y el grupo de
proveedores primarios (PPG) o cualquier otro modelo.
56. Organización de salud mental: es una organización que se contrata para
proveer cuidado de salud mental y servicios para el abuso de substancias.
57. Paciente: Comprende aquella persona que está o estará sujeta a recibir
tratamiento para su salud, ya sea para una condición fÃsica o mental, y
consulta a un profesional de salud o se somete a examen por éste que con
el fin de obtener información para mantenerse saludable, obtener un
diagnóstico de su estado de salud o tratamiento para una enfermedad o
lesión a su salud, incluso diagnósticos o tratamientos preventivos para la
detección temprana de posibles enfermedades o complicaciones de
aquellas ya diagnosticadas, y prolongarle la vida y calidad de vida a
aquéllos que ya se complicaron irrespectivamente de si es o no suscriptor
de un Plan de cuidado de Salud público O privado.
58. Plan de cuidado de la salud: Se refiere a planes de cuidado de salud
definidos en el ArtÃculo 19.020 del Código de Seguros de Puerto Rico o
cualquier contrato de seguros de naturaleza similar a dichos planes,
independientemente del tipo de Entidad aseguradora y/o aseguradora de
servicios de salud que los ofrezca.
59. Plan de tratamiento del paciente: Documento preparado por el profesional
de la salud, en acuerdo con el paciente y/o su representante autorizado,
como resultado de las necesidades biosicosociales, preferencias y
expectativas del paciente, incluyendo, pero sin limitarse a, tratamiento y
educación.
60. Pre-autorización: Aprobación escrita o electrónica que un asegurador
produce para un beneficiario para un determinado servicio, procedimiento,
medicamento o tratamiento cubierto por el plan, según el plan de cuidado
de salud del paciente.
61. Privacidad personal: Derecho del paciente de llevar a cabo ciertas
actividades personales de higiene (ej. bañarse, vestirse, uso del sanitario),
durante tratamiento médico o de enfermerÃa. El paciente tendrá derecho a
tal privacidad cuando la solicita y sea posible y apropiado concedérsela.
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62. Prima: La remuneración que se le paga a una entidad aseguradora y/o
asegurador por asumir un riesgo mediante contrato de seguro.
63. Práctica de la profesión: Los procedimientos que llevan a cabo los
profesionales de la salud para que se le pueda exigir responsabilidad. Se
refiere al conocimiento de los adelantos de la ciencia y arte que profesan a
través de revistas profesionales, reuniones, conferencias, cursos, entre
otros similares.
64. Práctica médica: La actividad que se le permite a un médico dentro de su
profesión por la entidad reguladora del Estado, basada en educación
formal, adiestramiento supervisado y experiencia, la cual le concede el
privilegio de practicar y ser capaz de proveer cuidado de salud seguro y
efectivo dentro del alcance de la práctica que se le certifica en virtud de su
licencia profesional, registro y certificación.
65. Preferencia: Se refiere a la inclinación que se tiene a favor de determinado
asunto, tratamiento, medicamento o cualquier otro asunto relacionado con
la salud o condición de salud del paciente, por parte del paciente, una vez el
profesional de la salud le ha provisto todas las alternativas de tratamiento
existentes, beneficios, riesgos, efectos secundarios, costo, o cualquier otra
información, todo lo cual debe haber sido entendido por el paciente o su
representante, o que en su defecto, el paciente le delegue la decisión al
médico o profesional de la salud
66. Proceso de quejas y agravios interno: Significa el proceso profesional y
educativo interno del proveedor de salud, plan o aseguradora que orienta a
los pacientes, asegurados y suscriptores de planes de servicios de salud,
sobre las normas y procedimientos relacionadas con este servicio para
quejas o querellas; incluyendo el proceso por el cual se atenderán y
resolverán las quejas y querellas de los pacientes en cuanto al servicio
recibido o dejado de recibir.
67. Procurador(a): Se refiere al(la) Procurador(a) del Paciente.
68. Profesional de la salud: Cualquier practicante debidamente admitido a
ejercer en Puerto Rico de conformidad con las leyes y reglamentos
aplicables, cualquiera de las profesiones del campo de la salud y el cuidado
médico, tales como, pero sin limitarse a médicos-cirujanos, odontologÃa,
administradores de servicios de salud, nutrición y dietética, enfermerÃa,
fisioterapia, tecnologÃa médica, terapia ocupacional, trabajo médico social,
terapia del habla, podiatras, quiroprácticos, optómetras, psicólogos clÃnicos,
dentistas, farmacéuticos, enfermeras, tecnólogos médicos y otros similares,
según autorización de las correspondientes leyes de Puerto Rico.
69. Programa de Asistencia Médica: Véase "Medicaid".
70. Proveedor: Cualquier persona o entidad (natural o jurÃdica) autorizada por
las leyes de Puerto Rico a prestar o proveer servicios de cuidado de salud
en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, incluyendo pero sin limitarse a:
a. Médico primario
b. Médico especialista
C. Salas de emergencia
ch. ClÃnicas o centros ambulatorios
d. Hospital general o mental
e. Organizaciones de cuidado dirigido (Ej. HMO's, PPO,)
f. Farmacias
g. Laboratorios clÃnicos y radiológicos
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h. Centros de imágenes
i. Centros de Diagnóstico y Tratamiento
j. Centros de cirugÃa ambulatoria
k. Suplidores de equipo médico duradero
I. Entidades de servicios indirectos
m. Organizaciones de salud mental
n. CompañÃa de ambulancia
O. Casa de salud
p. Unidad de Salud Pública
q. Facilidad de cuidado extendido
r. Centro de rehabilitación
S. Centro de diálisis renal
t. Banco de sangre
u. Facilidad de cuidado de larga duración
V. Centro de salud mental
W. Centro de rehabilitación psicosocial
X. Hospital de enfermedades crónicas
y. Facilidad de salud sin fines de lucro
Z. Servicios de salud pública
71. Querella: Situación en la que un paciente o persona (natural o jurÃdica)
presenta una reclamación escrita o vÃa telefónica y solicita se le conceda un
remedio, solución del problema, o uso de métodos de mediación, para que
se le ayude activamente a resolver un asunto reconocido como un derecho
del paciente o persona, o una responsabilidad, de acuerdo a la Ley Número
194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada, "Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente", y este Reglamento. La misma puede ser
presentada por el paciente, sus padres o tutores, representante autorizado.
72. Razonable proximidad geográfica: Significa que los servicios de salud
deben estar a 15 millas O un tiempo no mayor de 30 minutos de la
residencia o lugar de trabajo del paciente.
73. Receta o prescripción: Orden escrita en original para servicio o producto,
fórmula, o combinación, emitida en cualquier forma (oral, escrita,
electrónica, entre otros) por un facultativo como el médico, odontólogo,
dentista, podiatra en el curso normal y ejercicio legal de su profesión en
Puerto Rico, que cumple con todos los requisitos aplicables de la Ley
Número 247 de 3 de septiembre de 2004, según enmendada, Ley de
Farmacia de Puerto Rico, y de la Ley Número 4 de 23 de junio de 1971,
según enmendada, Ley de Sustancias Controladas de Puerto Rico.
74. Recuperación: Cuando el paciente ha logrado recobrar el estado óptimo o
funcional de su salud que le permite ser dado de alta de una facilidad de
salud o tratamiento conforme al estado normal de salud de un paciente y
considerando condiciones de salud o incapacidades que padezca de por
vida.
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75. Red de proveedores: Incluye a aquellos profesionales, proveedores o
facilidades de servicios de salud como especialistas, laboratorios,
hospitales, clÃnicas, oficinas médicas, servicios de ambulancia, entre otros
proveedores de servicios de salud o relacionados, que forman parte de la
oferta de servicios que cubre el plan de cuidado de salud.
76. Referido: Autorización de vigencia limitada, escrita y al paciente, la cual
permite obtener servicios de otro proveedor de servicios de salud durante
un perÃodo determinado de tiempo, lo que en la práctica médica se conoce
como consulta cuando el referido es a otro profesional de la salud.
77. Referido tardÃo: Es cuando el referido documentado por el profesional de la
salud no le es entregado al paciente en el término requerido.
78. Rehabilitación: Tratamiento al cual es sometido el paciente para recuperar
la actividad o funciones orgánicas perdidas o disminuidas por efecto de una
enfermedad O lesión.
79. Relación médico-paciente: VÃnculo o conexión entre el profesional de salud
y el paciente, trato empático, respetuoso y ético, que surge, mediante la
comunicación efectiva entre el profesional y el paciente/familiar y/o
aquella/s persona/s que el paciente determine deben estar presentes, la
educación ofrecida y la oportunidad de participación brindada al paciente
para que ejerza su autonomÃa con conocimiento (siempre y cuando el
paciente asà lo determine) con el fin de comprometer al paciente y motivarlo
para que asuma el control del cuidado de su salud, cumpliendo con el plan
de cuidado acordado y la adopción de estilos de vida saludables. La
relación médico-paciente es un elemento clave para lograr adherencia al
plan de cuidado.
80. Representante del paciente: Persona natural o jurÃdica que media en
beneficio del cuidado de la salud de un paciente y cuya relación con el
paciente es una o más de las siguientes:
a. El padre, madre, tutor, custodio, encargado de un menor de
edad.
b. Una persona designada por un paciente mayor de edad.
C. Una persona designada mediante una base legal o un tribunal de
jurisdicción en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
d. Cónyuge, pariente, representante legal, o cualquier persona
designada por las leyes o los tribunales responsable del cuidado
de la salud de un paciente que se encuentre impedido de
participar en la toma de decisiones o de cuidarse a si mismo(a).
e. La persona responsable del cuidado de la salud de un paciente
que se encuentre impedido de participar en la toma de decisiones
o de cuidarse a si mismo(a).
81. Respeto y trato igual: Derecho que tiene el paciente a ser atendido con
consideración y reconocimiento de su valor, dignidad, necesidades y
preferencias manifestadas, incluyendo el reconocimiento de las
capacidades y opiniones del paciente; el reconocimiento de su derecho a
expresar y sostener cierto/s punto/s de vista; a escoger y a preferir ciertos
asuntos basándose en su conciencia, valores y creencias personales. Toda
entidad que provee servicios de salud debe fomentar la dignidad,
autonomÃa, autoestima, derechos civiles y envolvimiento del paciente en su
cuidado, tratamiento y servicios de salud.
82. Segunda opinión médica: Una consulta con otro médico o profesional de la
salud solicitada por el beneficiario, el IPA, el médico del paciente o la
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aseguradora, para evaluar la adecuacidad de una recomendación previa
para cirugÃa, intervención o cualquier otro tipo de tratamiento.
83. Servicios: Se refiere a las prestaciones que suministran o proveen las
entidades aseguradoras y/o aseguradoras, facilidades, proveedores y
profesionales de salud, que satisfacen las necesidades de salud del
salud. paciente, aunque no formen parte de la cubierta de un plan de cuidado de
84. Servicios de salud especializados: Véase "Condiciones especiales."
85. Servicios médicamente necesarios: Aquellos servicios brindados por una
institución, médico u otro proveedor con el fin de prevenir, diagnosticar,
tratar y/o rehabilitar una condición de salud fÃsica o mental, padecimientos,
enfermedades o lesiones que son:
a. consistentes con los sÃntomas o diagnósticos y tratamientos de
los padecimientos, enfermedades o heridas;
b. apropiados en relación a los buenos estándares de la práctica
de la medicina.
86. Servicios médico-hospitalarios: cualquier servicio de salud que se ofrece
por un proveedor de servicios de salud o una facilidad de salud.
87. Servicios post-estabilización: Servicios de salud que se ofrecen al paciente
una vez su emergencia de salud concluye, con la finalidad de mantener la
condición del paciente (posterior a la emergencia), estabilizarlo, mejorar o
resolver su condición de salud. Estos servicios podrÃan estar cubiertos
dependiendo de la póliza o plan de cuidado de salud que tenga el
asegurado.
88. Suscriptor: Véase "asegurado."
89. Terminación: es cuando el término pactado entre las partes finaliza.
90. Tiempo razonable: Se refiere a los lapsos, perÃodos, términos, fechas o
espacios de tiempo que se establecen para proveerle al paciente
determinado servicio, de manera que no se afecte, complique su
enfermedad o lesión. Éstos se establecen por ley, reglamento, contratos,
guÃas o protocolos aprobados por el Departamento de Salud, o en su
defecto los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health)
accesible por el "National Clearinghouse", órdenes médicas o por la práctica
de la profesión e industria de servicios de salud, prevaleciendo el tiempo
desde la perspectiva de la ventana terapéutica evidenciada en la literatura
médica para aliviar la condición del paciente.
91. Tratamiento: La provisión, coordinación o el manejo del cuidado de la salud,
y servicios relacionados, por uno o más proveedores de servicios de salud,
incluyendo la coordinación o manejo del cuidado de la salud por un
proveedor de salud con un tercero. Incluye también, consulta entre
proveedores del cuidado médico relacionados a un paciente o el referido de
un paciente para el cuidado médico de parte de un proveedor a otro.
92. Tutor: Es la persona que, circunstancialmente, ejerce autoridad para cuidar
de la persona que por minorÃa de edad o por alguna otra causa no tiene
completa capacidad civil.
93. Urgencia: Significa una condición médica suscitada que no expone a riesgo
de muerte inminente o la integridad de la persona y que puede ser tratada
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en oficinas médicas u oficinas de horario extendido y no nécesariamente en
salas de emergencia, que de no tratarse en el momento adecuado y de la
manera correcta se podrÃa convertir en una emergencia.
94. Uso de información de salud: Significa, en relación con la información de
salud, el compartir, emplear, aplicar, utilizar, examinar o analizar la
información.
PARTE II: DERECHOS, OBLIGACIONES Y RESPONSABILIDADES DE LAS
ASEGURADORAS, PROVEEDORES, PROFESIONALES Y FACILIDADES DE
SERVICIOS DE SALUD Y LOS PACIENTES, QUERELLAS Y PROCEDIMIENTOS
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