Regl. 7617, art. 8-5
Todo proveedor de servicios de salud, profesional de la salud, entidad
Cite as Reglamento Núm. 7617, Art. 8-5
aseguradora y/o aseguradora o plan de cuidado de salud, para garantizar una prestación
de servicios de salud de la más alta calidad, debe cumplir, pero no limitarse a, lo
siguiente:
A. Servicios de alta calidad entidad aseguradora y/o aseguradora o plan de
cuidado de salud
1. Establecer polÃticas de servicios de salud que garanticen que los servicios
que se ofrecen al asegurado dentro de las cubiertas de los asegurados
estén centrados en la evidencia cientÃfica, y sus adelantos cientÃficos y
tecnológicos, incluyendo los principios generalmente aceptados de la
práctica de la medicina.
2. Establecer métodos, procedimientos y polÃticas que garanticen a los
pacientes, beneficiarios, suscriptores o asegurados atendidos en los
diferentes niveles de cuidado reciban los servicios cubiertos por un
profesional de la salud con las competencias para ofrecer un cuidado de
salud de alta calidad (servicio correcto y en el momento correcto, de
acuerdo a la naturaleza de las condiciones de de salud de los pacientes).
3. Establecer instrumentos, mecanismos y/o procedimientos para medir la
calidad del servicio o cuidado y la satisfacción del paciente, en cuanto al
desempeño de la entidad aseguradora y/o aseguradora /planes de cuidado
de salud y proveedores contratados.
a. Toda entidad aseguradora y/o aseguradora y/u
organización de salud mental deberá incluir y utilizar en
los instrumentos, mecanismos y/o procedimientos para
medir satisfacción de la entidad aseguradora y/o
aseguradora y proveedores contratados los indicadores
de satisfacción establecidos por la OPP.
b. Todo proveedor contratado por las entidades
aseguradoras/planes de cuidado de salud y/u
organizaciones de salud mental está obligado a colaborar
con las entidades aseguradoras y/u organizaciones de
salud mental en la administración de los instrumentos,
mecanismos y/o procedimientos para medir la satisfacción
de los pacientes.
C.
Toda entidad aseguradora y/o aseguradora y/u
organización de salud mental deberá hacer pública las
encuestas de satisfacción administradas a sus
asegurados por año para garantizar el derecho al
paciente a estar informado.
4. Establecer instrumentos, mecanismos y/o procedimientos para medir
sistemáticamente el nivel de desempeño de los proveedores contratados
de acuerdo a los estándares de cuidado estatales/nacionales
a. Todo proveedor contratado por las entidades
aseguradoras/planes de cuidado de salud y/u
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organizaciones de salud mental está obligado a colaborar
con las entidades aseguradoras en la administración de los
instrumentos que utilicen dichas entidades para medir el
desempeño de los proveedores contratados.
b.
Toda entidad aseguradora y/o aseguradora y/u
organización de salud mental deberá incluir y utilizar en su
instrumento, mecanismos y/o procedimientos para medir el
desempeño de los proveedores contratados a tenor con el
perfil de querellas con mérito de sus proveedores
presentadas ante la OPP.
C.
Toda entidad aseguradora y/o aseguradora y/u
organización de salud mental deberá hacer pública cada
dos (2) años los resultados obtenidos en los instrumentos,
mecanismos y/o procedimientos sobre el desempeño de los
proveedores contratados.
5.
Hacer disponible a la OPP, en el momento en que le sea solicitado, los
hallazgos de los indicadores de proceso y resultados de sus
asegurados/beneficiarios o suscriptores y los planes de acción correctiva
establecidos, incluyendo los resultados obtenidos, y determinaciones luego
de haberse implantado dichos planes.
6.
Establecer y monitorear polÃticas y procedimientos escritos que aseguren
un sistema adecuado y eficiente de autorizaciones o certificaciones para
servicios de salud cubiertos bajo el plan de cuidado de salud que no
excedan de 24 horas en tratamientos y/o procedimientos de urgencia y de
72 horas en tratamientos y/o procedimientos rutinarios, libre de
autorización o preautorización en casos de emergencia.
a.
Dichos términos no aplica en casos de emergencia donde
la vida del paciente esté en peligro inminente o que de no
recibirse, la condición del paciente puede deteriorarse
crÃticamente o severamente. En estos casos, la
contestación debe ser al momento de la petición.
b.
En casos en que el paciente se encuentre hospitalizado, la
entidad aseguradora y/o aseguradora u organización de
salud no podrá requerir autorización o preautorización para
estudios, laboratorios, medicamentos especiales, equipos o
servicios especializados o cualquier otro tipo de servicios
necesarios o apropiados.
C.
En casos donde se requiera autorización o certificación para
realizar un tratamiento o prescribir y dispensar
medicamentos fuera de horas laborables, la entidad
aseguradora y/o aseguradora debe establecer un
procedimiento que asegure el tratamiento o la prescripción
del medicamento al paciente.
d. Toda entidad aseguradora y/o aseguradora tiene que tener
un formulario u hoja de preautorización con los criterios
que requiere para su aprobación. Los criterios deben ser
uniformes para evitar prácticas dilatorias.
e.
El procedimiento de preautorización tiene que ser público
y/o conocido por el proveedor y el paciente, beneficiario,
suscriptor o asegurado.
f.
El procedimiento debe incluir, pero no limitarse a:
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1. Los criterios o justificación que se requiere para la
autorización o certificación.
2. La autorización o certificación sólo se puede requerir una
sola vez para el mismo medicamento, irrespectivo el
cambio de dosis.
7. Establecer y monitorear polÃticas y procedimientos escritos que aseguren un
sistema adecuado y eficiente de referidos para servicios de salud
ambulatorios cubiertos bajo el plan de cuidado de salud cuya vigencia no
exceda de 30 dÃas desde su otorgación, excepto en casos en que la
condición del paciente amerite un término menor.
8. Establecer y monitorear polÃticas y procedimientos escritos que aseguren un
sistema de citas adecuado y eficiente. En pacientes que soliciten servicios
de salud mental el término será conforme a lo establecido en la Ley Número
408 de 2 de octubre de 2000, según enmendada, y su Reglamento.
9. Establecer polÃticas y procedimientos que garanticen el acceso a una
segunda opinión médica de un profesional cualificado. El paciente podrá
seleccionar el médico de su preferencia de la red o directorio de
proveedores de la entidad aseguradora y/o aseguradoras. Si seleccionase
un proveedor fuera de la red o directorio de proveedores de su aseguradora,
tendrá que pagar por sus honorarios.
a. Dentro del modelo de cuidado dirigido:
1. Si el médico a consultar es del mismo IPA, Centro o
clÃnica de salud mental, entonces el propio IPA, Centro o
ClÃnica de Salud Mental debe autorizar la consulta
2. Si el médico a consultar no es del mismo IPA, Centro o
ClÃnica de Salud Mental, el paciente debe obtener la
autorización para la segunda opinión de la entidad
aseguradora y/o aseguradora de servicios de salud O
ClÃnica de Salud Mental. Esta no podrá denegar la
autorización en forma irrazonable y cualquier
denegación debe constar por escrito e incluir en forma
clara las razones para la misma.
10. Establecer y monitorear polÃticas y procedimientos escritos que aseguren la
autorización de medicamentos o equipos para un uso no indicado ("off label
use") por el Food Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés) en
aquellas condiciones de salud donde se haya probado o evidenciado su
eficacia por la práctica de la medicina.
11. Asegurar que ninguna evaluación de medicamentos nuevos aprobados por
el "Food and Drug Administration" (FDA) sea mayor de 90 dÃas, a partir de la
fecha de aprobación emitida por la FDA y que la decisión para incorporarlo
en el formulario de medicamentos no sea mayor de 90 dÃas, a partir de la
fecha en que el producto está en el mercado.
12. Establecer y monitorear polÃticas y procedimientos escritos que aseguren
que el médico primario o médico de cabecera autorice la orden médica o
receta emitida por un especialista, a menos que exista una razón clÃnica
basada en evidencia cientÃfica o historial clÃnico del paciente, incluyendo la
no aprobación dentro de los estándares de la medicina o la exclusión de la
cubierta de servicios, en cuyo caso el médico debe comunicarse con el
médico especialista. En caso en que la orden médica o receta sea de sala
de emergencia, el médico primario o de cabecera debe revaluar y orientar al
paciente y revaluarlo para garantizar la continuidad del tratamiento y un
manejo adecuado.
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13. Establecer los mecanismos que aseguren que todo proveedor dentro de la
red de proveedores cumpla con las polÃticas de acceso a los servicios de
salud cubiertos establecida por la entidad aseguradora y/o aseguradora,
incluyendo, pero sin limitarse a:
a. PolÃticas de autorización o preautorización, incluyendo
términos para su otorgación.
b. PolÃticas relacionados con el formulario de medicamentos
conforme al plan cuidado de salud de la entidad aseguradora
y/o aseguradora.
C. PolÃticas de referido/consulta a especialistas y referidos a
estudios especializados o pruebas diagnósticas, incluyendo
referido a cubiertas especiales, incluyendo términos para su
cumplimiento y/u otorgamiento.
d. PolÃticas para la otorgación de citas para casos nuevos en
salud fÃsica y salud mental.
e. PolÃticas para la atención de pacientes sintomáticos, que
requieren atención de cuidado médico ambulatorio, pero no
constituye una emergencia.
f. PolÃticas para asegurar la autorización de la orden médica o
receta emitida por un especialista o por un médico de sala de
emergencia.
14. Establecer procedimientos y polÃticas que aseguren que el paciente,
beneficiario, o consumidor de servicios de salud, suscriptor o asegurado
reciba los medicamentos ordenados dentro de la cubierta de
medicamentos y aquellos autorizados fuera del formulario de
medicamentos.
a. La entidad aseguradora y/o aseguradora y/o el administrador
de beneficios de farmacia debe asegurarse que todos los
proveedores de farmacia contratados informen y tengan
colocados un aviso sobre el derecho del paciente a ser
informado sobre el tiempo aproximado que tomará la
dispensación de sus medicamentos recetados, o conseguir un
medicamento que no esté disponible para que el paciente
decida si desea esperar, regresar más tarde o acudir a otra
farmacia. Esto incluye el derecho a que el paciente sea
mantenido informado sobre las gestiones para obtener
aprobación o autorización de la entidad aseguradora y/o
aseguradora u organización de salud mental, según aplicable.
15. Establecer polÃticas y/o procedimientos que no limiten el despacho de los
medicamentos, incluidos en el formulario de medicamentos emitido y
aprobados por el plan de cuidado de salud o entidad aseguradora y/o
aseguradora.
16. Establecer polÃticas y/o procedimientos que no alteren la cantidad de
medicamentos, cubierta y repeticiones de medicamentos prescritos por el
médico participante en la red, de acuerdo a la polÃtica de periodo cubierto
para condiciones crónicas el cual no debe ser menor de 30 dÃas y para
condiciones agudas no mayor de 15 dÃas. Para las repeticiones, debe
aprobarse las repeticiones autorizadas por el prescribiente, de cumplir con lo
establecido en la Ley de Farmacia de Puerto Rico y la Ley de Sustancias
Controladas de Puerto Rico, según corresponda.
17. Establecer polÃticas y/o procedimientos que aseguren que los protocolos de
uso de medicamentos se establezcan de acuerdo a los estándares de
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cuidado, y los principios generalmente aceptados de la práctica de la
medicina.
a. No se podrán establecer terapias escalonadas de medicamentos
que contravengan la mejor práctica de la medicina, basado en
los estándares de cuidado y avances cientÃficos y tecnológicos,
dentro de las alternativas de tratamiento cubiertos.
18. Establecer polÃticas o procedimientos que aseguren que todos los
profesionales en Puerto Rico autorizados a expedir recetas, tengan
disponibles los protocolos de uso de medicamentos, que incluyan, pero no
se limite a, la terapia escalonada, aprobaciones previas, y las polÃticas
aplicables a excepciones.
19. Establecer un procedimiento sobre notificación de los formularios de
medicamentos aprobados por el plan de cuidado de salud a los
profesionales de la salud participantes en la red de proveedores o a
cualquier otra entidad responsable de suplir medicamentos.,
a. La entidad aseguradora y/o aseguradora y/o el administrador de
beneficios de farmacia deberá notificar a los profesionales de la
salud participantes en la red de proveedores cualquier cambio en
el formulario de medicamentos con treinta (30) dÃas de antelación
a la fecha de efectividad.
20. Establecer polÃticas y procedimientos que garanticen que los proveedores
dentro de la red cumplan con el uso de medicamentos disponibles dentro del
formulario de medicamentos aprobado por la Administración de Seguros de
Salud (ASES) para pacientes del Plan de Salud del Estado Libre Asociado
de Puerto Rico y para pacientes en plan de cuidado de salud "Medicare
Advantage" o cualquier otro tipo de plan de cuidado que el paciente haya
seleccionado; asà como con la polÃtica de justificación de uso de
medicamentos fuera de cubierta/formulario.
a. La entidad aseguradora y/o aseguradora debe establecer
procedimientos O mecanismos para identificar, monitorear y
sancionar o penalizar a los proveedores que incumplan con el
inciso anterior.
b. La entidad aseguradora y/o aseguradora y/o la administración de
beneficios de farmacia, a petición de la Oficina de/la
Procurador(a) del Paciente, está obligada a entregar cualquier
información relacionada con el incumplimiento o cumplimiento
del inciso anterior, incluyendo, pero sin limitarse a, la lista de los
profesionales de la salud que incumplan y las acciones
correctivas impuestas.
21. Los procedimientos o polÃticas establecidas por las entidades aseguradora
y/o aseguradoras u organizaciones de salud (mental o fÃsica), a tenor con los
incisos anteriores, bajo ningún concepto, podrán establecer requisitos
violatorios a los derechos del paciente a recibir servicios de salud adecuados
y de calidad basados en los estándares estatales/nacionales, en el momento
correcto, de acuerdo a la naturaleza de la condición y la disposición
establecida por el profesional de la salud concernido.
a. De ser identificado por la OPP alguna polÃtica o procedimiento
establecido por la entidad aseguradora y/o aseguradora u
organización de salud mental, constituye una violación a los
derechos del paciente a recibir servicios de salud adecuados y
de calidad, en el momento correcto, de acuerdo a la naturaleza
de la condición y la disposición establecida por el profesional de
la salud concernido, la entidad aseguradora y/o
aseguradora/plan de cuidado de salud y la organización de salud
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mental. Una vez notificadas, estarán obligadas a presentar, en
el término que se les conceda, un plan de acción, para la
aprobación de la OPP, que corrija o subsane el procedimiento o
polÃtica.
B. Servicios de alta calidad proveedores
Inciso 1. Disposiciones Generales:
A. Todo proveedor o profesional de la salud que brinde servicios de salud
está obligado, pero sin limitarse a, lo siguiente:
1. Garantizar que el paciente reciba el servicio o tratamiento, en los
diferentes niveles de cuidado, reciba el servcio o tratamiento de más
alta calidad en los diferentes niveles de servicios esto es, el servicio
correcto, de la manera correcta y en el momento correcto, de acuerdo a
los servicios obligados a ofrecer, la condición de salud del paciente,
naturaleza de la condición de salud, los estándares de cuidado
estatales/nacionales, asà como los principios generalmente aceptados
de la práctica de la medicina o de la profesión correspondiente.
a. Para medir calidad, el profesional de la salud y proveedor a nivel
ambulatorio, debe colaborar con lentidades aseguradoras y/o
aseguradoras, planes de cuidado de salud y Organizaciones de
Salud Mental para la utilización de los instrumentos diseñados por
las aseguradoras/ planes de cuidado de salud y Organizaciones
de Salud Mental para medir la satisfacción de los pacientes con
los servicios prestados. En aquellos casos de pacientes la
facilidad de salud médico hospitalaria es responsable de utilizar
las medidas cientÃficamente validadas, tales como las utilizadas
por el "National Healthcare Quality Report" establecidas por la
"Agency for Healthcare Research and Quality" (AHRQ), las
medidas utilizadas por Medicare, HEDIS, Departamento de Salud,
informes de querellas/investigaciones de la OPP, entre otras.
b. Todo proveedor debe documentar los hallazgos encontrados,
acompañarlos de planes de acción correctiva y el. monitoreo de
dichos planes para evidenciar el mejoramiento del desempeño,
basado en los indicadores de proceso y resultados.
2. Ofrecer los servicios de salud dirigida a la prevención, diagnóstico,
tratamiento, recuperación y/o rehabilitación de una condición de salud
fÃsica o mental basados en la evidencia cientÃfica, experiencia clÃnica del
profesional y los adelantos cientÃficos y tecnológicos, de acuerdo a los
principios generalmente aceptados de la práctica de la medicina.
a. Las guÃas clÃnicas o protocolos basados en la evidencia cientÃfica,
serán utilizados de acuerdo a las necesidades de salud fÃsica,
mental y las necesidades psicosociales identificadas, preferencias
y expectativas del paciente, enmarcadas en un plan de
tratamiento, incluyendo, pero sin limitarse a, lo siguiente:
1. Las necesidades psicosociales e idiosincrasia del paciente,
beneficiario o consumidor de servicios de salud, suscriptor o
asegurado, contexto sociocultural o preferencia y expectativa
del paciente, todo esto dentro de un contexto de óptima
comunicación entre el profesional de la salud y el paciente,
familiar o tutor.
2. El nivel de complejidad del cuidado que necesita el paciente,
beneficiario, o consumidor de servicios de salud, suscriptor o
asegurado y la capacidad de funcionamiento actual. Para ello,
se debe:
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a. Determinar el nivel de cuidado que necesita el
paciente, de acuerdo al cuidado preventivo necesario
basado en la edad y etapa de desarrollo, el género, la
sintomatologÃa del paciente, diagnóstico presuntivo o
final y la severidad del cuadro clÃnico.
b. Nivel de cuidado primario. Este incluye cuidado
preventivo.
C. Nivel de cuidado secundario.
d. Nivel de cuidado terciario.
e. Nivel de cuidado supraterciario.
3. Desarrollar, conjuntamente con el paciente, un plan de
tratamiento que responda a sus necesidades, expectativas y
preferencias y que cumpla con los principios generalmente
aceptados de la práctica de la medicina:
a. El plan de tratamiento del paciente será desarrollado
con la participación activa y consentimiento del
paciente o tutor, a menos que el paciente no esté
mentalmente capacitado O no posea la madurez
mental. De ser un menor de edad será de aplicación
lo establecido en el ArtÃculo 13 de este Reglamento. y
debe estar documentado en el expediente clÃnico.
b. El profesional de la salud debe asegurarse que el
paciente o su representante entendió ampliamente el
plan de tratamiento, incluyendo todas las alternativas
de tratamiento, beneficios, riesgos, efectos
secundarios, probabilidades de éxito, y la alternativa
de no tratarse y sus riesgos.
C. Todo proveedor debe formular por escrito, de forma
legible para el paciente y a nivel de su entendimiento,
el plan de tratamiento con la información necesaria
aprobado por el paciente con la ayuda de su
médico/profesional de la salud y entregar una copia al
paciente/familiar/tutor una vez discutido, de manera
que el paciente se sienta confiado para cuidar de su
salud en el hogar. Este documento se hace formar
parte del expediente médico.
d. El paciente, familiar/tutor debe hacer constar con su
firma, en el plan de tratamiento, que el profesional de
la salud explicó todo lo antes descrito, aclaró todas
sus dudas y entendió toda la explicación ofrecida por
el profesional de la salud, antes de autorizar el
tratamiento. El profesional de la salud no debe excluir
entre las alternativas de tratamiento a ser provistas al
paciente, beneficiario, suscriptor o asegurado las
intervenciones menos riesgosas para el paciente, para
la cual el proveedor no está certificado o no cuenta
con la tecnologÃa para realizarlo.
e. Es responsabilidad del paciente, cumplir con el plan
de tratamiento acordado con su proveedor de servicios
de salud, una vez discutido ampliamente, comprendido
y aceptado por éste, familiar o tutor, y luego de
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haberse educado y aprendido sobre el auto cuidado
en el hogar y haber recibido el apoyo necesario.
f. La copia del plan de tratamiento escrito en lenguaje
lego y que él/ella pueda entender fácilmente debe ser
entregado al paciente. Además, debe ser discutido con
el paciente antes de abandonar la facilidad o
instalación de salud.
3. Proveer al paciente, beneficiario, consumidor, con condición de salud aguda,
servicios de salud al momento en que acude a recibir el servicio, incluyendo
los servicios que requieran autorización o justificación médica.
4. Mantener sus facilidades en condiciones saludables e higiénicas, seguras para
prevenir daños y contaminaciones innecesarios, con salas de espera
cómodas, acceso para impedidos y suficientes baños para la población
que se anticipa visitará el lugar.
a. Cumplir con todas las leyes y reglamentos aplicables a la facilidad
sobre seguridad, emergencias, incendios y manejo y disposición de
materiales peligrosos.
b. Mantener un ambiente seguro e identificar y manejar los riesgos de
seguridad en el lugar de tratamiento.
Identificar, analizar y monitorear la lista de los problemas y
desarrollar e implantar recomendaciones para su solución.
5. Conocer y cumplir con los protocolos de uso de medicamentos establecidos por
las entidades aseguradoras/plan de cuidado de salud u organizaciones de salud
mental que incluyan al menos la terapia escalonada, aprobaciones previas y las
polÃticas aplicables a excepciones.
a. No se aceptarán terapias escalonadas de medicamentos que contravengan
a la mejor práctica de la medicina, basado en los estándares de cuidado y
avances tecnológicos, dentro de las alternativas de tratamiento cubiertos
para pacientes que no tengan la capacidad de pago y aquellos fuera de la
cubierta.
b. Todo aquel proveedor dentro de la red de proveedores de una
organización de cuidado dirigido que no cumpla con el uso de
medicamentos disponibles dentro del formulario de medicamentos
aprobado por la Administración de Seguros de Salud (ASES) para
pacientes del Plan de Salud del Gobierno sin capacidad de pago, o para
pacientes en un plan de cuidado de salud Medicare Advantage, o no
cumplan con la polÃtica de justificación de uso de medicamentos fuera del
formulario, deben ser identificados por el administrador de beneficios de
farmacia correspondiente y referidos a la entidad aseguradora para que se
tomen las medidas que correspondan.
6.
Proveer al paciente, sin limitarse a, los referidos, órdenes médicas, recetas,
consultas sin omisiones o errores. Todo los referidos, órdenes médicas,
recetas, consultas, entre otros, deberán expedirse e incorporar toda la
información requerida por ley O reglamentación, polÃtica/procedimiento que
asegure que el paciente, persona, beneficiario, O consumidor de servicios de
salud, suscriptor o asegurado reciba los medicamentos recetados y los
servicios antes mencionados, incluyendo los servicios que requieran
autorización o justificación médica.
a. En los casos en que ocurra error de omisión u otro tipo de error,
bajo el modelo de cuidado dirigido, será la organización de manejo
coordinado (MCO) responsable de realizar las gestiones
correspondientes con el proveedor, o en su defecto recurrir a una
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autorización administrativa, de tal forma que el servicio del paciente
no se vea afectado.
7. Cumplir con las polÃticas y/o procedimientos establecidas por las entidades
aseguradoras/plan de cuidado de salud u organizaciones de salud mental para
que no limiten el despacho de los medicamentos, incluidos en el formulario de
medicamento emitido y aprobados por el plan de cuidado de salud o entidad
aseguradora y/o aseguradora.
8. Cumplir con las polÃticas y/o procedimientos establecidos por las entidades
aseguradoras/plan de cuidado de salud u organizaciones de salud mental para
que no alteren la cantidad de medicamentos, cubierta y repeticiones de
medicamentos prescritos por el médico participante en la red.
a. Condiciones crónicas, el cual no debe ser menor de treinta (30) dÃas y
para condiciones agudas, no mayor de quince (15) dÃas. Para las
repeticiones, deben aprobarse al menos tres (3) repeticiones, sin
exceder las seis (6) repeticiones para condiciones crónicas, de
acuerdo a las polÃticas de las aseguradoras/planes de cuidado de
salud.
9. Recomendar medicamentos o equipos para un uso no indicado ("off label use"),
por el Food Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés), solo en casos
dentro del ámbito de la especialidad del profesional de la salud o para aquellas
condiciones de salud que estén autorizadas a tratar conforme a su profesión,
especialidad o subespecialidad profesional o clÃnica.
a. No ofrece servicios de alta calidad el profesional de la salud que
receta medicamentos o equipos cuando ello constituya una incursión
o ejercicio ilegal de otra profesión, especialidad o sub-especialidad
médica o de salud y recomienda un medicamento o equipo para un
uso no indicado haciendo falsa representación de ser un experto en
determinada especialidad médica o profesional (reconocida o no
como una especialidad médica), sin estar debidamente autorizado
para ello por el Departamento de Salud, Tribunal Examinador de
Médicos o Juntas Examinadoras correspondientes.
10. Cumplir con los protocolos o procedimientos establecidos por las entidades
aseguradoras y/o aseguradoras, planes de cuidado de salud y organizaciones
de salud mental para autorizaciones y/o certificaciones previas, asà como
referidos de acuerdo a lo establecido en este ArtÃculo del Reglamento. El
procedimiento o protocolos establecidos por las aseguradoras deben incluir,
pero no limitarse a:
a. El periodo de tiempo establecido en las polÃticas de preautorización
y certificación de las aseguradoras no podrá ser mayor a lo
establecido en este Reglamento ni podrá perjudicar el cuidado
requerido por el paciente, de acuerdo a la naturaleza de la
condición.
b. Ningún proveedor de servicios de salud que se encuentre
ofreciendo servicios en una sala de emergencia, podrá solicitar
autorización o preautorización a la entidad aseguradora y/o
aseguradora u organización de salud mental para realizar estudios
especiales, tratamientos o procedimientos. Por lo que ninguna
entidad aseguradora y/o aseguradora и organización de salud podrá
requerir dichos servicios.
11. Poseer los requerimientos establecidos por el Estado Libre Asociado de
Puerto Rico para practicar la profesión.
a.
En casos de facilidades de salud, para garantizar el inciso anterior,
se debe establecer mecanismos para la evaluación del desempeño
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de los profesionales, según establecido en este ArtÃculo, y proveer
adiestramientos en servicio a base de las necesidades identificadas
o en su defecto referir al profesional de la salud a cursos especÃficos
que atiendan su necesidad. De identificar incompetencia manifiesta
y no lograr el nivel de desempeño esperado, la facilidad de salud es
responsable de culminar el contrato o cancelar los privilegios
otorgados y referir el caso al Tribunal Examinador de Médicos.
1. Hacer disponible a la Oficina de la Procuradora del Paciente,
los planes de acciones correctivas establecidos, los resultados
y evaluación de desempeño.
12.
Referir y proveer servicio, cuidado y tratamiento al paciente, beneficiario, o
consumidor de servicios de salud suscriptor o asegurado que solicite una
segunda opinión médica, particularmente en los casos de enfermedades
con riesgo de muerte, que puedan originar discapacidad permanente o
aquellas de baja prevalencia y notorias dificultades diagnósticas; asà como
cuando el paciente no esté de acuerdo con:
a.
el diagnóstico;
b.
el tratamiento o procedimiento propuesto; o
C.
el equipo o medicamentos recetados.
Inciso 2. Calidad de servicios ambulatorios
A. Todo proveedor o profesional de la salud que brinde servicios de salud
ambulatorios está obligado, pero sin limitarse a, lo siguiente:
1.
Proveer al paciente, asegurado o suscriptor los referidos necesarios; asÃ
como la coordinación y la orientación solicitada por el paciente, a nivel
ambulatorio, para ayudarle a que reciba los servicios de salud a los cuales
ha sido referido, en un término razonable, de acuerdo a la naturaleza de la
condición de salud del paciente o asegurado.
2. Autorizar la orden médica o receta emitida por un especialista al cual se
refirió al paciente, a menos que exista una razón clÃnica basada en
evidencia cientÃfica o historial clÃnico del paciente, en cuyo caso el médico
debe comunicarse con el médico especialista que recetó el medicamento
para entre ambos buscar nuevas alternativas de tratamiento, excepto si el
paciente, luego de orientarle y explicarle todas las alternativas, tiene la
capacidad de pago y está dispuesto a pagar por los honorarios/servicios.
a. Si el medicamento recetado o el tratamiento o servicio ordenado
por el especialista está excluido de la cubierta de servicio del
paciente o asegurado, el médico debe comunicarse con el médico
especialista que recetó el medicamento o expidió la orden médica
para entre ambos buscar nuevas alternativas de tratamiento,
excepto si el paciente, luego de orientarle y explicarle todas las
alternativas, tiene la capacidad de pago y está dispuesto a pagar
por los honorarios/servicios.
3. Proveer al paciente, beneficiario, o consumidor de servicios de salud
suscriptor o asegurado las citas médicas de acuerdo a la naturaleza de su
condición de salud, sea esta para el mantenimiento de la salud o para el
seguimiento de su condición de salud y documentarla en el expediente.
4. Garantizar la atención de pacientes sintomáticos, que requieren atención
de cuidado médico ambulatorio, pero no constituye una emergencia y la
reevaluación de aquellos que visitaron previamente una sala de
emergencia.
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5. Aceptar para cuidado, tratamiento y provisión de sus servicios sólo
aquellos pacientes cuyas necesidades puedan razonablemente atender y
satisfacer de acuerdo a los servicios que se comprometió a ofrecer. En el
caso de un proveedor que participe del modelo de cuidado coordinado
HMO o PPO utilizará, además, la proporción o razón beneficiarioproveedor establecida por contrato.
Inciso 3.
Calidad de servicios en hospitalización/institucionalización o sala de
emergencia
A. Toda institución hospitalaria o sala de emergencia que brinde servicios de salud
está obligada, pero sin limitarse a, lo siguiente:
1. Todo paciente en una sala de emergencia, hospitalizado o institucionalizado debe
tener un médico de cabecera, quien es responsable de la coordinación de todos
los servicios que requiere el paciente documentados en la orden médica y el
expediente del paciente, en estrecha comunicación con el personal de la facilidad
o institución donde se encuentra el paciente, los proveedores consultados O áreas
de servicio, incluyendo el personal designado para la planificación del alta del
paciente.
2. La facilidad o institución debe establecer los mecanismos y procedimientos
necesarios para satisfacer de forma oportuna las necesidades del paciente,
documentadas en el expediente y orden médica, por el médico de cabecera y
profesionales consultados o solicitados.
3. Establecer polÃticas y procedimientos adecuados para altas y traslados a otras
instituciones, los cuales se rijan por las leyes y reglamentos establecidos por el
Departamento de Salud de Puerto Rico, las leyes federales y estatales para altas
o traslados, fundamentadas en el beneficio a la salud del paciente y que
garanticen la continuidad del cuidado, tratamiento y servicios. El procedimiento
debe incluir, pero sin limitarse a:
a. Las razones médicas por la cual un paciente es dado de alta o debe ser
trasladado, las razones por la cual está determinantemente prohibido el
traslado de pacientes, como la terminación de su cubierta o plan de
cuidado de salud, el costo excesivo del cuidado, servicio y/o tratamiento
del paciente o es un procedimiento de alto riesgo para el proveedor,
entiéndase de alta probabilidad a ser demandado.
b. La coordinación requerida entre facilidades o instituciones, especialistas,
referidos, expedientes e información médica del paciente.
C. La orientación que la facilidad o institución debe brindarle al paciente
antes del alta o traslado, a nivel del entendimiento del paciente,
incluyendo, pero sin limitarse a las siguientes:
1. Orientación sobre el cuidado, tratamiento y servicios antes
del traslado o alta y post-hospitalarios luego del alta, lugar a
ser traslado o referido a otro proveedor o institución de ser
éste el caso;
2. En caso de mujeres en labor del parto, orientación a mamá,
antes del alta, sobre el cuidado del bebé, la lactancia y la
visita post parto.
d. El deber de la institución o facilidad, de la cual el paciente es dado de alta
o trasladado, de proveer al paciente, familiar o tutor un informe de alta o
traslado legible y de fácil comprensión para el paciente/familiar que
contiene la información de salud del paciente por escrito para que sea
entregada al nuevo proveedor o institución, de ser un traslado o a su
médico primario o de cabecera u otro proveedor.
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e. La responsabilidad de la institución o facilidad de iniciar la planificación
del alta de un paciente hospitalizado es desde su admisión. La
posibilidad del alta se le notificará al paciente o representante en un
tiempo no menor de 24 horas antes de la fecha esperada del alta, para
que el paciente o su representante pueda llevar a cabo los arreglos
correspondientes relacionados con su alta.
f. La responsabilidad de la institución o facilidad de salud de realizar todas
las gestiones que sean necesarias para garantizar la continuidad del plan
de tratamiento ordenado por el médico una vez el paciente es dado de
alta, incluyendo, pero sin limitarse a, equipos, medicamentos, terapias,
costos, situaciones sociales.
1. Toda gestión realizada por el hospital a esos efectos debe
ser notificado al paciente y asegurarse que el paciente o
familiar entienden la información brindada.
g. La responsabilidad de la institución o facilidad de entregar y explicarle al
paciente, familiar o representante el procedimiento de alta y traslado,
incluyendo el procedimiento de apelación de alta y traslado.
1. La entrega y explicación debe ser desde el momento de su
admisión y en caso de traslados en el momento en que el
médico o profesional de la salud tome la decisión del
traslado.
a. En caso de pacientes admitidos en sala de emergencia, el
procedimiento de alta y traslado, incluyendo el
procedimiento de apelación de alta, debe ser entregado y
explicado al paciente en el momento en que el paciente
es admitido a sala de emergencia.
b. La institución o facilidad debe asegurarse, por escrito y
con la firma del paciente, familiar o representante, que al
paciente, familiar o representante se le entregó, se le
explicó y éste entendió el procedimiento de alta, la
apelación del alta y traslado. El documento debe hacerse
parte del expediente médico.
h. El traslado o alta de un paciente debe estar basado únicamente en las
necesidades de cuidado de salud del paciente y la capacidad de la
entidad de cuidado de salud para cubrir las necesidades de salud del
paciente.
i. El procedimiento de apelación del alta, cuando un paciente se oponga
a ser dado de alta, una vez sea notificado, por entender el paciente,
familiar o representante que su estado de salud esté o pueda
deteriorarse o habrá de cambiar, o debido a falta de diligencia de la
institución para la planificación del alta.
1. Toda institución médico-hospitalaria tendrá por escrito un
procedimiento de apelación de alta del hospital o sala de
emergencia que incluya, pero no se limite a:
a. El formulario de apelación a ser completado por el
paciente, familiar o representante.
1. En caso de un menor, la determinación se le
notificará al padre o madre con patria potestad o
custodia o al tutor.
26
2. El término que el Director Médico o su representante
tendrán para evaluar la apelación. El término establecido
para evaluar la apelación no podrá conllevar costo
adicional al paciente. Esto significa culminar el proceso de
evaluación en un término de tiempo razonable que no
conlleve el que el paciente tenga que pagar adicional a lo
que le corresponde a la entidad aseguradora y/o
aseguradora cubrir.
3. El procedimiento para solicitar reconsideración escrita al
Director Médico o su representante, inmediatamente el
paciente, familiar o tutor recibe la notificación, por escrito
de la determinación. El término para solicitar
reconsideración no podrá conllevar costo adicional al
paciente. Esto significa culminar el proceso de evaluación
en un término de tiempo razonable que no conlleve el que
el paciente tenga que pagar adicional a lo que le
corresponde a la entidad aseguradora y/o aseguradora
cubrir.
4. El procedimiento de notificación a entidad aseguradora
y/o aseguradora, de tal manera que esté enterada de la
apelación por el paciente/familiar o tutor, de tal forma que
esté informada y participe acorde con la polÃtica de
apelación de la aseguradora/plan de cuidado de salud.
5. La obligación de la facilidad de notificar e informar por
escrito al paciente sobre su derecho a presentar una
querella ante la Oficina del/la Procurador(a) del Paciente
desde el mismo momento en que solicita apelación por no
estar de acuerdo con el alta o en cualquier momento
después, si no está satisfecho con la decisión tomada. La
información incluirá el número de teléfono de la Oficina
del/la Procurador(a) del Paciente.
a.
Que el formulario de apelación, la determinación y
el resultado final tomado por la institución se hagan
parte del expediente médico del paciente.
j. Establecer polÃticas y procedimientos adecuados que garanticen al paciente
a ser transportado en una ambulancia, que esté certificada para operar por
el Departamento de Salud y la Comisión de Servicio Público, que asegure un
manejo adecuado de acuerdo a la severidad de los sÃntomas y signos asà lo
requieran.
1. En el caso de que un paciente, persona, beneficiario, o
consumidor de servicios de salud, suscriptor o asegurado se
encuentre institucionalizado/hospitalizado en una facilidad de
salud y necesite transportación en ambulancia para el traslado a
otra facilidad de salud, la facilidad está obligada a brindar el
servicio de transportación de ambulancia, sin costo para el
paciente, persona, beneficiario, suscriptor o asegurado. En el
caso de que el paciente se encuentre en una sala de
emergencia y requiera ser trasladado a otra sala de emergencia,
la facilidad debe hacer disponible y coordinar el transporte. Una
vez ofrecido el servicio, la compañÃa que brindó el servicio será
responsable de realizar la gestión de cobro a las partes
correspondientes.
2. En el caso de que el paciente, persona, beneficiario, o
consumidor de servicios de salud, suscriptor o asegurado tenga
una cubierta de salud que incluya el servicio de transportación,
éste debe ser costeado, de acuerdo a la polÃtica establecida por
27
la aseguradora del plan de cuidado de salud o entidad
aseguradora y/o aseguradora.
3. La transportación cubrirá desde donde esté la persona que
necesita el servicio de salud hasta cualquier otra institución
proveedora de servicios de salud que cuente con la tecnologÃa y
los médicos y/o profesionales de la salud para atender la lesión
o condición de salud presentada por el paciente o de acuerdo al
diagnóstico presuntivo.
4. En caso de una emergencia, la transportación en ambulancia
debe cumplir con los requisitos establecidos en el "Emergency
Medical Treatment and Active Labor Act" (46 USCA § 1395 dd,
42 CFR § 489.24) y la Ley Número 35 de junio de 1984, asÃ
como cualquier otra ley estatal o federal aplicable.
4. Orientar y entregar al paciente hospitalizado o admitido en una facilidad de salud
una lista legible de los medicamentos a ser administrados durante la hospitalización
o estadÃa en la sala de emergencia. La facilidad de salud podrá utilizar para el
cumplimiento de lo aquà dispuesto cualquier formulario o documento que ya tenga
diseñado o utilice, siempre y cuando el mismo pueda ser entregado al paciente,
sea legible e incluya, pero no se limitarse a:
a. Nombre del medicamento y forma de identificarlos.
b. Ruta de administración de cada medicamento.
C. Frecuencia y hora de administración de cada medicamento
1. De existir algún cambio de medicamentos se le debe
entregar al paciente una lista actualizada.
5. Establecer procedimientos o polÃticas que aseguren o garanticen que el paciente
durante la hospitalización o estadÃa en sala de emergencia reciba los
medicamentos de acuerdo a lo ordenado y/o instrucciones emitidas por el
profesional de la salud, incluyendo el asegurar que el medicamento a
administrarse sea el ordenado y se administre de la manera correcta y en el
tiempo correcto y las dosis ordenadas hayan sido verificadas por el departamento
de farmacia de la institución.
a. Los medicamentos ordenados deben cumplir con el formulario de
medicamentos aprobados por la facilidad hospitalaria, incluyendo la sala
de emergencia hospitalaria o sala de emergencia de nivel de cuidado
primario. Para medicamentos ordenados fuera de dicho formulario, toda
facilidad hospitalaria y sala de emergencia, debe establecer un
mecanismo para garantizar la disponibilidad del medicamento,
incluyendo el protocolo para la administración de medicamentos por
personal externo autorizado por ley o reglamento a administrar los
mismos.
6. Asegurar que todo paciente sea atendido por profesionales de la salud que
cuenten con las competencias necesarias para el manejo de la condición de
salud que presenta el paciente, incluyendo aquellos procedimientos o estudios
especiales dentro de una especialidad que requieren el conocimiento experto de
un especialista determinado para tal procedimiento. Esto no debe limitarse a la
autorización que otorga el estado para practicar la profesión.
1. Para garantizar el inciso anterior, toda institución o facilidad de
salud debe establecer mecanismos para la evaluación del
desempeño de los profesionales de la salud, según establecido en
este ArtÃculo, y proveer adiestramientos a base de las necesidades
identificadas o en su defecto referir al profesional de la salud a
cursos especÃficos que atiendan su necesidad. De identificar
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incompetencia manifiesta y no lograr el nivel de desempeño
esperado, la facilidad de salud es responsable de culminar el
contrato o cancelar los privilegios otorgados y referir el caso al
Tribunal Examinador de Médicos.
7. Realizar y administrar al paciente, mientras se encuentre admitido u
hospitalizado, todos los estudios, laboratorios, medicamentos especiales, equipos
o servicios especializados o cualquier otro tipo de servicios necesarios o
apropiados sin requerir autorización o preautorización a la entidad aseguradora
y/o aseguradora u organización de salud mental.
8. Garantizar que los médicos o profesionales de la salud consultados respondan la
consulta generada por el médico o profesional de la salud de acuerdo a lo
establecido en las leyes y reglamentos estatales y federales.
Inciso 4. Calidad de servicios en farmacias
A. Toda farmacia para garantizar un servicio de alta calidad a los pacientes está
obligada, pero sin limitarse a, lo siguiente:
1.
Informarle al paciente, una vez evaluada la receta, el tiempo
aproximado que tomará la dispensación de sus medicamentos
recetados, o conseguir un medicamento que no esté disponible para
que el paciente decida si desea esperar, regresar más tarde o acudir
a otra farmacia. Esto incluye el derecho a que el paciente sea
mantenido informado sobre las gestiones para obtener aprobación o
autorización de la aseguradora u organización de salud, según
aplicable.
2.
Colocar en un lugar visible un aviso que contenga lo siguiente: "Todo
paciente, una vez evaluada su receta, tiene derecho a ser informado
sobre el tiempo aproximado que tomará la dispensación de sus
medicamentos recetados, o conseguir un medicamento que no esté
disponible en la farmacia para que decida si desea esperar, regresar
más tarde o acudir a otra farmacia. De igual modo, tiene derecho a
ser informado sobre las gestiones que realiza la farmacia para
obtener aprobación o autorización de la entidad aseguradora y/o la
aseguradora u organización de servicios de salud para la
dispensación de sus medicamentos. Esto en cumplimiento con la Ley
Número 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada, Carta de
Derechos y Responsabilidades del Paciente y el Reglamento Número
7504 de 12 de mayo de 2008, de la Oficina de la Procuradora del
Paciente"