Toda información que se brinde y entregue al paciente, suscriptor, beneficiario

o consumidor de servicios de salud en Puerto Rico por la entidad aseguradora y/o aseguradora, plan de cuidado de salud, proveedor, profesional de la salud o facilidad de salud debe incluir, pero sin limitarse a: Inciso 9.1: Entidad aseguradora y/o aseguradora y plan de cuidado de salud A. Beneficios o servicios cubiertos y políticas relacionadas con los servicios cubiertos 1. Límites generales de la cubierta, incluyendo cualquier límite anual u otros términos, tales como exclusiones, así como límites por condiciones específicas. 2. Los servicios preventivos cubiertos por grupo etáreo. 3. Políticas de preautorización y certificación. 4. Políticas y procedimientos para el acceso a médicos especialistas. 5. Formularios de medicamentos y cómo se toma la decisión de inclusión de los mismos, particularmente medicamentos nuevos, y el proceso de consideración para la política de exclusión de medicamentos. Políticas de excepción, si alguna. Esto debe incluir la entrega del documento o formulario de medicamentos cubiertos, a solicitud del paciente, previo a la selección de su plan de cuidado de salud, incluyendo los que requieren preautorización, profilaxis, vacunas, entre otros. a. La entrega del documento O formulario de medicamentos debe ser evidenciado por escrito. Así mimo, debe ser evidenciado, por escrito, cualquier información brindada al paciente, ya sea telefónicamente o personalmente, sobre la inclusión o no de un medicamento en el documento o formulario de medicamentos. 6. Procedimientos, si algunos, para aprobar en la cubierta de beneficios: medicamentos, servicios, equipos, profesionales y médicos especialistas no 30 incluidos en la misma pero que el paciente necesita para recuperar o lograr la rehabilitación de su salud. a. Políticas para uso de medicamentos, tratamientos y procedimientos que se consideran experimentales. b. Costo de las primas, incluyendo la contribución del empleado, deducibles, co-pagos y co-aseguros. C. Políticas de reembolso, excepciones y exclusiones. d. Políticas de servicios cubiertos fuera de Puerto Rico. B. Calidad, solvencia fiscal y tipo de organización 1. Políticas para el control y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud que ofrecen sus proveedores. 2. Resultados del nivel de desempeño de sus proveedores relacionados con los indicadores de proceso y resultados por proveedor en términos de la calidad del manejo de las condiciones de salud de sus pacientes. 3. Hallazgos de los indicadores de proceso y resultados utilizados por las aseguradoras/planes de cuidado de salud, sobre las condiciones de salud particulares solicitadas por el paciente o su representante. Ejemplo: por ciento de asegurados con diagnóstico de diabetes que se les hace una hemoglobina glucosilada al menos dos veces al año. 4. Programas para incentivar a los proveedores que ofrecen calidad de los servicios y servicios preventivos para mantener a sus asegurados saludables. 5. Procedimientos para el manejo y solución de disputas, quejas O querellas, incluyendo el término para la resolución de las mismas. 6. Número de querellas/quejas de sus asegurados por tipo y año. 7. Programas de manejo de enfermedades, programa para las personas con impedimentos, programa para las mujeres embarazadas, programas para mantener a sus beneficiarios saludables. Esta información debe especificar si los programas son voluntarios o mandatarios, o si resultan en variaciones significativas en los beneficios. 8. Cualificaciones de las personas de la entidad aseguradora y/o aseguradora que intervienen en cualquier determinación sobre el manejo del cuidado de la salud del beneficiario o suscriptor. 9. Políticas para medir y garantizar la satisfacción de los asegurados o beneficiarios. 10. Resultados de los hallazgos de las encuestas de satisfacción de los servicios que ofrece la aseguradora y los proveedores contratados a sus asegurados. 11. Número de años de existencia de la entidad aseguradora y/o aseguradora. 12. Tipo de corporación (privada, pública; con o sin fines de lucro). 13. Nivel de cumplimiento con los requisitos estatales y federales para la solvencia fiscal. 14. Solvencia fiscal. 15. Certificación de entidades acreditadoras de las aseguradoras, como lo es el "National Committee for Quality Assurance (NCQA). 31 16. Nivel de cumplimiento con los estándares estatales, federales y de entidades acreditadoras; así como la disponibilidad de los resultados y/o hallazgos de dicho cumplimiento. 17. Reglas y procedimientos relativos al manejo de la información de salud. C. Red de proveedores y acceso: 1. El número y tipo de proveedores, número y tipo de especialidades médicas, quiénes son diplomados por los "boards" de su especialidad ("board certified"), licenciamiento, certificación y re-certificación de la especialidad ("boards") médica y distribución geográfica de los proveedores, médicos primarios/cabecera y especialistas o sub-especialistas, facilidades de salud, entre otras. a. La red de proveedores debe estar actualizada antes de brindarle y entregarle la información al paciente, beneficiario, suscriptor o asegurado. Para ello, toda entidad aseguradora y/o aseguradora u organización de salud debe mensualmente verificar la misma y notificar al paciente, beneficiario, suscriptor o asegurado cualquier cambio. b. Preparación y certificación requerida a los médicos que trabajan en las salas de emergencia del interés del paciente que sean proveedoras de la aseguradora. C. Requisitos del proceso para evaluar las credenciales de proveedores, incluyendo las de los médicos de sala de emergencia. d. Lista detallada que contenga los nombres, especialidad médica, diplomas ("board certified"), licenciamiento, certificación, recertificación y localización geográfica de todo profesional de la salud contratado. e. Método de compensación a proveedores, incluyendo el pago básico ("capitation", salario) e incentivos adicionales; incluyendo incentivos de calidad a proveedores e incentivos de prevención. f. Lista detallada que contenga los nombres, acreditación y localización geográfica de los hospitales, centros de salud, centros de rehabilitación y facilidades de cuidado prolongado, incluyendo el procedimiento para la admisión de nuevos pacientes, idioma que se habla, disponibilidad de servicio de intérpretes y la accesibilidad para pacientes incapacitados. g. Opciones existentes de centros de urgencia que brinden servicios 24 horas al día o luego de horas laborables. h. Circunstancias bajo las cuales se requiere un referido para poder acceder a médicos especialistas; incluyendo tiempo de vigencia de un referido. i. Reglas o procedimientos relacionados a cubiertas de servicios de proveedores fuera de la red de proveedores del cuidado de salud; así como los costos o tarifas aplicables a dichos proveedores; j. Perfil de demandas adjudicadas y/o transigidas, sanciones o penalidad impuesta a sus proveedores particulares, a petición del asegurado, incluyendo la revocación, cancelación o penalidad impuesta al médico por agencias estatales o federales de sus respectivas licencias. Incluye la revocación de licencia de sustancias controladas o privilegios de hospital/es. 32 Inciso 9.2: Profesional de la Salud A. Afiliaciones o interés propietario del profesional de la salud con otros grupos o instituciones médicas que incidan en la decisión de referir a proveedores para recibir un servicio particular. B. Método de compensación de los proveedores, incluyendo capitación, salario, tarifas y/o incentivos financieros adicionales (bonos). C. Preparación, licencias otorgadas por el Estado para la práctica de su profesión, diplomas certificaciones expedidas por los "boards" de su especialidad, certificaciones y re-certificaciones de la especialidad, años en la especialidad y años de experiencia para realizar ciertos procedimientos y cualificaciones para realizar ciertos procedimientos o tratamiento, de que se trate. D. Nombre de las instituciones hospitalarias donde tiene privilegios o se le ha otorgado permiso para la admisión de pacientes. E. Si hospitaliza o se circunscribe a la práctica ambulatoria. F. Resultados y mecanismos para medir la satisfacción de pacientes, tanto administrativa como clínica, por los servicios prestados por el profesional. Todo profesional de la salud está obligado a colaborar con las entidades aseguradoras y/o aseguradoras en los métodos de medición de la satisfacción de los pacientes por el servicio brindado por lo menos una vez al año, cuyos resultados deben estar disponibles a solicitud de la parte interesada. Las aseguradoras deben diseñar el instrumento uniforme a ser utilizado. G. Reconocimientos por su desempeño profesional, si alguno. H. Forma corporativa de la práctica, si es pública, privada, con fines o sin fines de lucro. I. Disponibilidad o mecanismos para brindar el servicio de intérprete O interpretación para personas que no hablen español o tengan impedimentos auditivos. J. Revocación, cancelación o penalidad impuesta por agencias estatales o federales de su licencia médica, licencia de sustancias controladas o privilegios de hospital. K. Procedimiento para la admisión de nuevos pacientes, idioma que se habla, disponibilidad de servicio de intérpretes y la accesibilidad para pacientes incapacitados. L. Procedimiento establecido para garantizar que el tiempo de espera de un paciente para ser atendido no exceda de una (1) hora. Esto incluye, pero no se limita a, cualquier procedimiento establecido para citas médicas. M. Procedimiento establecido para la atención de querellas o quejas de pacientes. Inciso 9.3: Facilidades de Servicios de Salud A. Forma corporativa de la práctica, si es pública, privada, con fines o sin fines de lucro. B. Lista de los médicos por especialidad con privilegios y lista de médicos de programas de guardia de sala de emergencia, por especialidad. C. Preparación, incluyendo especialidad y certificaciones de los médicos que trabajan en sala de emergencia. D. Cumplimiento con los requisitos de programas especiales establecidos por juntas, colegios u otros cuerpos acreditativos estatales o federales. 33 E. Acreditaciones recibidas y reconocimientos de calidad otorgados por organizaciones estatales y federales, incluyendo la propia Oficina de la Procuradora del Paciente. F. Volumen de ciertos procedimientos realizados en la facilidad y resultados de calidad. G. Equipos especializados de alta tecnología con que cuenta la institución para realizar ciertos procedimientos. H. Servicios y procedimientos que ofrece y años de experiencia. I. Resultados de las encuestas de satisfacción de los pacientes con los servicios prestados. J. Políticas y programas para el mejoramiento de la calidad clínica de los servicios prestados. 1. Hallazgos de los indicadores de proceso y resultados por condiciones de pacientes admitidos o institucionalizados. K. Procedimientos para el manejo y solución de disputas, quejas o querellas, incluyendo el término para la resolución de las mismas y disponibilidad, si alguna, de personal dirigido a atender las quejas de los pacientes para su solución. L. Disponibilidad de personal para atender y resolver las quejas de los pacientes. M. Cantidad de quejas/querellas por tipo y por año. N. Disponibilidad de servicios de intérprete o interpretación para personas que no hablen español o tengan impedimentos auditivos. O. Número, proporción de enfermeras profesionales y credenciales del personal que brinda servicios de cuidado de salud directos al paciente (enfermeras prácticas, graduadas, etc.). P. Afiliaciones o interés propietario de la facilidad médica con otros proveedores de servicios médicos que aumenten la posibilidad de que un paciente sea referido a especialistas O facilidades médicas o para recibir un servicio particular; incluyendo afiliaciones o planes médicos con los que mantienen contrato. Q. Exclusión de la facilidad de cualquier programa de salud federal o estatal (Medicare, Medicaid). R. Personal y recursos técnicos disponibles para la realización de determinados procedimientos y prestación de determinados servicios, incluyendo la preparación, certificaciones, experiencia y educación del personal disponible para realizar los mismos. S. Mecanismos y procedimientos de recobro de costos; T. Ubicación, acceso, horario de servicios, distancia y áreas de estacionamiento y medios de transportación en la facilidad(es) de servicio de salud; U. Orientación sobre el uso adecuado o responsable de los servicios de salud por parte del paciente, proveedores de servicios de salud, aseguradoras de servicios de salud y planes de cuidado de salud, incluyendo la utilización de los servicios de sala de emergencia. V. Programas de orientación y/o educación a los pacientes hospitalizados sobres sus derechos y la condición de salud, incluyendo el cómo cuidarse en el hogar. 34 W. Procedimientos o políticas para informar al paciente sobre mecanismos de apelación de altas y traslados.