Enmiendas

Las enmiendas a este Reglamento serán procesadas a través de la Oficina de Organización y Métodos y requerirán la recomendación del Director Ejecutivo y la aprobación del Secretario de Transportación y Obras Públicas. El mismo puede ser enmendado, modificado o derogado en cualquier momento de acuerdo a las disposiciones de la Ley Número 170, "Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme del Estado Libre Asociado de Puerto Rico". Estado Libre Asociado de Puerto Rico DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS AUTORIDAD DE CARRETERAS Y TRANSPORTACIÓN ANEJO Oficina de Derechos Civiles Centro Gubernamental Roberto Sánchez Vilella - Edificio Sur Avenida de Diego Santurce, Puerto Rico PO Box 42007 Tel. Directo: 787-729-1562 San Juan, Puerto Rico 00940-2007 Cuadro: 787-721-8787, Ext. 1204 RADICACIÓN DE QUERELLA POR ACTOS DE DISCRIMEN (Favor de utilizar letra de molde o máquina. Llénese en original y (2) dos copias. Si la persona no puede leer o escribir, se requiere la firma de un testigo que indique que completó la información a nombre del (de la) querellante.) 1. Nombre: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre 2. Dirección Postal: Zona Postal Teléfono 3. Dirección Residencial: 4. ¿Está actualmente empleado? Si No A. En caso afirmativo indique lo siguiente: a) Oficina o lugar de trabajo Teléfono b) Nombre y dirección del patrono Teléfono 5. Fecha en que sucedió el alegado acto de discrimen Si ocurrió más de una vez, indique la última fecha 6. Causa del discrimen: a. Edad h. Impedimento Físico o Mental b. Raza i. Hostigamiento Sexual C. Color j. Matrimonio d. Sexo k. Condición de Veterano O Miembro de algún cuerpo de las fuerzas e. Origen Nacional armadas de los Estado Unidos f. Ideas Políticas I. Ideas Religiosas g. Condición Social ANEJO I -2- 7. Indique quién O quiénes discriminan en su contra Nombre Dirección Teléfono 8. Indicar la relación de esa persona con respecto a usted (supervisor(a), supervisado(a), compañero(a), de trabajo, consultor(a), candidato(a) u otro(a).) 9. Indique nombre O nombres de personas que estaban presentes cuando se cometió el alegado acto de discrimen (De ser necesario, utilice hoja adicional). a. Nombre Dirección Teléfono Lugar de Empleo Relación con usted b. Nombre Dirección Teléfono Lugar de Empleo Relación con usted 10. ¿Ha hablado usted con alguna persona en torno a este asunto? Si No a. Nombre Dirección Teléfono ¿Para quién trabaja? Relación con usted ANEJO I -3- 11. Resultado de esta comunicación: 12. ¿Ha radicado esta queja en alguna otra Oficina, Agencia, Grupo O Tribunal? Si No En caso afirmativo indique lo siguiente: Nombre de la Oficina o Agencia Dirección Teléfono Número de caso: (si lo tiene) Status 13. Explique en breves palabras la acción injusta cometida en su contra y la forma en que el trato recibido por usted difiere del trato recibido por otros en condiciones similares (Utilice hoja adicional de ser necesario). 46 14 Yo afirmo que he leído la información contenida en este documento y que son verídicos según mi mejor saber, entender, información y creencia. Estoy consciente que ofrecer información falsa constituye un acto ilegal. Firma O marca* del (la) querellante Fecha *Requiere certificación de testigo Estado Libre Asociado de Puerto Rico ANEJO II DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS AUTORIDAD DE CARRETERAS Y TRANSPORTACIÓN Oficina de Derechos Civiles Centro Gubernamental Roberto Sánchez Vilella - Edificio Sur Avenida de Diego Santurce, Puerto Rico CERTIFICACIÓN DE TESTIGO EN CASO DE QUE LA PERSONA NO PUEDA LEER o ESCRIBIR Yo, certifico que (en letra de molde) completé el formulario "Radicación de Querella por Actos de Discrimen" a favor de porque dicha persona no puede leer escribir y lo completé de acuerdo a sus instrucciones. Certifico además como testigo de la marca del (de la) querellante. Firma Fecha