Autorización Expresa para Divulgar Información

1. Para ser divulgada información del participante con el consentimiento del mismo, este deberá firmar el Formulario DTOP-1111 "Autorización Expresa para Divulgar Información". 2. Este documento tendrá una vigencia de seis (6) meses y será utilizado un documento por cada transacción. 29 3. El Formulario DTOP-1111 "Autorización Expresa para Divulgar Información" que firme el participante deberá incluir lo siguiente: a. Nombre de la persona autorizada a divulgar la información; b. Nombre de la persona autorizada a recibir la información; C. Nombre y firma del participante; d. Información específica a divulgarse (excluye datos psicológicos y cualquier otra información relacionada a un familiar); e. Propósito por el cual se divulga la información; f. Fecha de la autorización; g. Una aseveración de que la información divulgada está protegida por los reglamentos de confidencialidad aplicables y se prohíbe divulgar a terceros. 4. El participante de PAEFI deberá ofrecer su autorización, además para el envío de información mediante el uso de facsímile, conforme al contenido de la autorización requerida en virtud de este Reglamento.