VIGENCIA

Este Reglamento comenzará a regir a partir de la aprobación por el Secretario de Estado, conforme a la Ley Número 170 de 12 de agosto de 1988, según enmendada, conocida como "Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme del Estado Libre Asociado de Puerto Rico". Aprobado en San Juan, Puerto Rico el 19 de febrow de 2009. RHGD RUBÉN A. HERNÄNDEZ GREGORAT, MEM, PE SECRETARIO ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS MANUAL DE SISTEMAS Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS Y OPERACIONALES PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP- 01-2009 PAG. 1 DE 13 TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) FECHA DE APROBACIÓN: 02/19/09 APROBADO POR: I INTRODUCCIÓN El Procedimiento del Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) tiene como propósito el establecer una guía clara y específica del funcionamiento del Programa tanto a nivel administrativo como a su vez en la interacción con los participantes que solicitan los servicios del mismo. El mismo reconoce la necesidad de que sean explicados de manera clara los procedimientos a ser llevados a cabo para la adecuada operación del Programa. Esto se logra a través del conocimiento del funcionamiento interno de los mismos respecto a la descripción de tareas, requerimientos y los puestos responsables de cumplir con estos. A través de este se busca la coordinación y simplicidad de las tareas a ejecutar de manera que todos los componentes del Programa conozcan las funciones a desempeñar y la línea de acción a seguir en determinadas circunstancias. De esta manera se puede evaluar además si los integrantes del equipo de trabajo cumplen a cabalidad con sus tareas de una manera precisa y coordinada o por el contrario se permite a través de este el evaluar las fallas o errores acontecidos y el poder asignar responsabilidades por los mismos además de corregir estos de una manera adecuada. Por otro lado, permite actuar de manera preventiva al presentar diferentes situaciones o procesos que se pueden dar al interior del Programa ofreciéndole a los integrantes de este, guías claras acerca de cómo intervenir con las situaciones presentadas. La consecución de las normas y procedimientos que establece este Procedimiento permitirá el desarrollo de un Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) que resulte efectivo motivando así un Programa que promueva el ofrecimiento de servicios de excelencia tanto para los empleados del Departamento como la familia inmediata de estos de así requerir los mismos. Se sostienen además, los más altos estándares éticos y profesionales en el funcionamiento del Programa y se promueve el entendimiento funcional del equipo de trabajo que compone al mismo. Este Procedimiento complementa la información contenida en el Reglamento Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) del Departamento. II PROPÓSITO Promover un ambiente de trabajo saludable que vaya dirigido a mantener el bienestar del empleado y su familia inmediata, que a su vez estimule la productividad lo cual redundará en brindar un servicio de excelencia por parte del empleado como de la Agencia. III DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO A. Acceso a Servicios a. Referido Interno Supervisor Inmediato Al observar que el empleado muestra Oficina de Recursos Humanos patrones de comportamiento que no Oficina de Relaciones Industriales permiten la realización efectiva de su Programa de Pruebas de Dopaje trabajo, promueven una merma considerable en la productividad o el bienestar tanto del empleado o de TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP-01-2009 PAG. 2 DE 13 AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) empleados que se encuentran alrededor de éste que se han visto afectados por los mismos. Delegados de Organizaciones Podrán consultar con el PAEFI situaciones Laborales de empleados que entiendan ameriten recibir servicios en el Programa. Supervisor Inmediato Si entiende que existen cambios en el comportamiento a nivel laboral significativos debe realizar una serie de pasos antes y durante la intervención con el empleado. i. Observación Debe estar atento a patrones de comportamiento que no vayan cónsonos con lo que se espera de un empleado a nivel laboral. Entre estos podrían encontrarse: 1. Ausencias frecuentes 2. Ausencias por enfermedad excesivas 3. Ausencias constantes de su escritorio 4. Quejas de otros empleados 5. Tardanzas frecuentes 6. Dificultades en concentración 7. Actitud negativa ante la asignación de tareas y límites de tiempo razonables para ejecutarlas 8. Patrón de cambios en comportamiento o relaciones interpersonales 9. Dificultad para realizar cambios 10. Confusión 11. Signos o síntomas de potencial uso de sustancias controladas 12. Trabajo deficiente 13. Irritabilidad frecuente TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP-01-2009 PAG. 3 DE 13 AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) ii. Documentar La documentación del alegado comportamiento que no se encuentra cónsono con las prácticas laborales resulta de vital importancia al momento de intervenir con el empleado. 1. Quizás el comportamiento que presupone existente no es tan real como parece. 2. La Oficina de Recursos Humanos necesita la evidencia en caso de tomar medidas disciplinarias. 3. Usted necesitará la evidencia para poder reunirse con el empleado y discutir plan de acción a seguir. 4. Sea específico en cuanto a situaciones donde el comportamiento o la ejecución del empleado no resulta en el logro de los estándares establecidos. 5. Utilice hechos concretos e incidentes en el escenario laboral NO la vida personal del empleado. 6. ¿Quién, cómo, dónde y qué? 7. Defina un Plan de Acción. 8. Defina un tiempo para corregir la situación. iii. Antes de la Entrevista Confrontar al empleado que presenta deterioro no es una tarea fácil. 1. Escriba las preocupaciones relacionadas a la ejecución laboral del empleado. 2. Recopile la documentación previa. 3. Discuta con Recursos Humanos lo relacionado a la reglamentación pertinente. TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP-01-2009 PAG. 4 DE 13 AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) 4. Consulte al personal del PAEFI. 5. Esté preparado para diferentes maneras de responder del empleado. 6. Prepárese a escuchar. 7. Establezca la cita. 8. No haga al empleado esperar. 9. Asegure la privacidad. 10. Pregúntele al empleado si desea la compañía de un delegado o del representante del Comité de Apoyo del PAEFI. iv. Proceso de Entrevista 1. Sea firme, pero considerado. 2. Describa, NO EVALUE. 3. Ayude al empleado a entender el problema específico en su ejecución laboral. 4. Explique al empleado que lo que necesita hacer es corregir el problema. 5. Explíquele que se espera que mejore su ejecución. 6. No discuta con el empleado los problemas personales de éste. 7. Establezca un límite de tiempo para mejorar la ejecución del empleado. 8. Luego de escuchar al empleado y si ha identificado problemas laborales O problemas personales que pueden estar interfiriendo con la ejecución del mismo sugiera el PAEFI como una alternativa de ayuda al empleado para lidiar con las situaciones que le afectan. TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP-01-2009 PAG. 5 DE 13 AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) 9. Si el empleado acepta el referido al PAEFI complete el formulario DTOP-1114 "Referido para Recibir Servicios en el Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI)" junto a éste. 10. Llame al PAEFI y solicite el código para la situación laboral que presenta el empleado, no anote la situación (Indicadores de Deterioro en la Ejecución). Además solicite el número de referido, (ejemplo: CES- BAR-año"-"número de referido" y requiera el día de cita para el empleado y anótelo en el formulario DTOP-1114 "Referido para Recibir Servicios en el Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI)". 11. Firme el formulario DTOP- 1114 "Referido para Recibir Servicios en el Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI)", lo entrega al empleado para obtener su debida firma y le hace entrega de una copia. V. Cierre de Entrevista 1. Asegúrese de que el empleado entendió el problema en su ejecución y lo que se espera de éste. 2. Explíquele claramente las consecuencias de fallar en mejorar su ejecución. 3. Provea un plan de acción escrito acordado por ambos y que el empleado lo firme. 4. Establezca la fecha para la próxima reunión. vi. Referido de Documentos al PAEFI 1. Incluya evidencia de acciones previas realizadas con el empleado y la TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP-01-2009 PAG. 6 DE 13 AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) situación que presenta en el escenario laboral. 2. Coloque el formulario en un sobre sellado con la palabra confidencial. 3. Haga una hoja de trámite en la cual sólo contenga en la parte de afuera el número de referido. 4. Envíe el sobre sellado y la hoja de trámite directamente al PAEFI. Cualquier documento que envíe al PAEFI relacionado con algún empleado deberá realizar el mismo procedimiento de envío mencionado en los puntos 6, 7 y 8. 5. Deberá informar al Programa PAEFI el progreso del empleado en el área laboral mediante el formulario DTOP-1135 "Hoja de Seguimiento Ocupacional". b. Auto Referido Empleado El empleado puede solicitar ayuda a modo propio del Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI). 1. Solicitará una cita mediante llamada telefónica, enviando un correo electrónico al Director, Profesionales del Programa o visitándolo. 2. El servicio que se le ofrece será totalmente confidencial, solo deberá notificarle al supervisor inmediato que asistirá al PAEFI por un asunto oficial. B. Orientación en la Entrevista Inicial Director o Profesional Previo a la entrevista inicial deberá revisar PAEFI el motivo de referido, de este haber sido uno interno, y de ser necesario clarificar dudas con la fuente de referido. La orientación del empleado o familia inmediata del mismo que solicite los servicios durante la entrevista inicial debe contar con los siguientes renglones: 1. Presentar la política pública del Programa. TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP-01-2009 PAG. 7 DE 13 AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) 2. Orientar sobre los servicios del Programa. 3. Enfatizar que el proceso es voluntario sin embargo indicarle la importancia de asistir a los servicios de ayuda 4. Orientar sobre el derecho a la confidencialidad y condiciones en las que se revoca el mismo. Entre estas: a. Maltrato de menores b. Amenaza o daño a si mismo o amenaza o daño a terceros C. Daños a la Propiedad d. Violencia Doméstica e. Uso de Sustancias Controladas f. Orden Judicial 5. Orientar sobre las condiciones de servicio en el Programa (ausencia a citas, seguimiento, etc.). 6. Orientar sobre inspección y/o solicitud del expediente además de la disposición del mismo. 7. Completar los formularios correspondientes de acuerdo al tipo de referido y a la información que luego se presenta. 8. Discutir la información sometida en el formulario DTOP-1114 "Referido para Recibir Servicios en el Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI)". 9. Identificar el problema. 10. Establecer plan de acción. a. Discutir alternativas de ayuda entre estas referido a proveedores de servicio externo. TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP-01-2009 PAG. 8 DE 13 AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) b. De ser referido a proveedores de servicio externo se deberán completar los formularios DTOP-1111 "Autorización Expresa para Divulgar Información" y DTOP-1112 "Referido al Proveedor de Servicios". Se debe verificar con el proveedor de servicio externo si este ofrecerá la información relacionada a asistencia, progreso y terminación de servicios al Programa con la debida autorización del empleado. C. Deberá notificarle al empleado que de recibir servicio por un proveedor de servicio externo deberá solicitar certificado de comparecencia al proveedor y resumen de caso de este haber sido un referido interno. 11. Anotar en la base de datos del Programa el Proveedor de Servicios al cual está siendo referido el participante. 12. Anotar próxima cita en la base de datos del Programa. 13. Deberá notificarle por escrito a la fuente de referido del empleado, de este haber sido un referido interno, la comparecencia o no del empleado a la cita y su disposición de aceptar o no los servicios. Esto deberá hacerlo en el formulario DTOP-1131 "Certificación de Comparecencia del Empleado a Entrevista Inicial". C. Notificación Sobre el Derecho a la Confidencialidad Director o Profesional Durante la entrevista inicial le deberá PAEFI notificar al participante acerca de su derecho a la confidencialidad sobre lo que se discute y le deberá entregar el formulario DTOP-1110 "Notificación Sobre Derecho a la Confidencialidad" para que este lo lea y lo firme de estar de acuerdo con el mismo. De esta manera conocerá previo a la intervención los motivos por los cuales su derecho a mantener la TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP-01-2009 PAG. 9 DE 13 AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) confidencialidad de la información que allí se discute puede ser anulado. D. Deber de Advertir Director o Profesional 1. Riesgo Suicida o Automutilación Si el PAEFI participante comunica su intención de cometer suicidio o automutilación el Director o Profesional del Programa al que le sea comunicado tendrá que informarle al participante sobre su deber de advertir a un familiar sobre la posibilidad de que se intente la ejecución del acto. Si se entiende que el participante reúne los criterios para ser hospitalizado, iniciará los procedimientos para su hospitalización voluntaria o involuntaria, según se dispone por el Artículo 2.19 de la Ley Número 408 del 2 de octubre de 2000, supra. 2. Riesgo o Amenaza de Daño a Terceras Personas cuando el participante le comunique al Director o Profesional del PAEFI una amenaza de violencia física contra terceros tendrá el deber de advertir, según se dispone por el Artículo 2.18 de la Ley Número 408 del 2 de octubre de 2000, supra y luego cumplir con lo siguiente: a. Informar a la persona que profiere la amenaza el deber de advertir; b. Comunicar la amenaza de daño al cuartel de la policía más cercano a la residencia de la tercera persona sujeta amenaza; C. Notificar la amenaza de daño a tercero, manejando con tacto y cautelosamente esta situación; d. Comunicar la existencia de la amenaza a un familiar del amenazado si tiene base razonable para creer que el mismo carece de la capacidad para entender o es menor de edad. Para estos propósitos, deberá completar el Formulario DTOP-1111, "Autorización Expresa para Divulgar Información; e. Iniciar el proceso para hospitalización voluntaria o TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP-01-2009 PAG. 10 DE 13 AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) involuntaria si entiende que el participante reúne los criterios para ser hospitalizado. Para estos propósitos, deberá completar el Formulario DTOP- 1112, "Referido al Proveedor de Servicios". E. Intervención en Crisis Supervisor De evaluar la situación y entender que es necesario intervención psiquiátrica de acuerdo al nivel de peligrosidad haga lo siguiente: 1. Cálmese, no podrá atender la crisis si usted se altera. 2. Informe al Director del PAEFI, para recibir apoyo. 3. No menosprecie la situación del empleado, o participante ni lo juzgue por lo que sucede. 4. Pídale al empleado o participante algún número de teléfono de un familiar o pariente cercano que sea de la confianza de éste. 5. Evalué peligrosidad, potencial suicida, homicida o daño a la propiedad. 6. Ante agresión o amenazas, llame a la policía. Director o Profesional 1. De existir un factor de peligrosidad PAEFI inminente comuníquese con un familiar más cercano. Formulario DTOP-1111 "Autorización Expresa para Divulgar Información" y el formulario DTOP-1112 "Referido al Proveedor de Servicios". 2. Espere a que llegue el familiar o pariente del empleado y complete el formulario DTOP-1136ᵃ "Relevo de Responsabilidad, Intervención en Crisis" en el cual tanto el empleado y el familiar se comprometen en que el primero no se hará daño físico y el segundo lo llevará de inmediato al centro de salud mental más cercano, de ser necesario, complete el formulario DTOP-1111 "Autorización Expresa para Divulgar Información. TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP-01-2009 PAG. 11 DE 13 AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) 3. De ser necesario, referir al participante a un centro de salud mental, comuníquese con el centro e indíquele la situación y el nombre de la persona que refiere. 4. Luego verifique con el centro de salud que el participante haya llegado al mismo. 5. Anote en el expediente del PAEFI los procesos llevados a cabo con el participante. Director o Profesional Crisis por Teléfono PAEFI Cuando la persona se comunique vía telefónica y notifique o se infiera que se encuentra atravesando por una crisis, se procederá de la siguiente manera: 1. Anote el nombre, número de teléfono, ubicación de la persona y algún número de algún familiar que pueda acudir en caso de emergencia. 2. Ausculte información sobre la situación que acontece y si existen personas involucradas en la misma. 3. Verifique nivel de peligrosidad, posibilidad de daño físico a si mismo (suicidio) o daño físico a terceros. 4. De ser necesario, comuníquese con la policía o el familiar en caso de emergencia luego de evaluado el nivel de peligrosidad. 5. Manténgase enfocado en el participante, manteniendo la empatía con éste. 6. Mantenga al participante en línea telefónica hasta que llegue la policía o familiar si existiese la posibilidad de suicidio o daño a terceros. 7. Si es necesario referir a un centro de salud mental comuníquese con el centro e indique la situación y el nombre de la persona que refiere. 8. Luego verifique con el centro que la persona ha llegado hasta el mismo. TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP-01-2009 PAG. 12 DE 13 AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) 9. Anote lo sucedido y los procesos llevados a cabo en la situación. F. Terminación de Servicios Director o Profesional Deberá constar en el expediente de PAEFI PAEFI las razones por las cuales termina un servicio con un empleado. 1. Alta del Empleado Se completará el formulario DTOP-1134 "Terminación de Servicios" en el mismo se indicará que el empleado ha sido dado de alta del Programa al culminar los servicios que estaba recibiendo y se notificará a la fuente de referido si aplica. 2. Baja del Empleado - Se completará el formulario DTOP-1134 "Terminación de Servicios" en el mismo se indicará que el empleado ha sido dado de baja al no continuar con los servicios en el Programa o ausentarse en dos (2) ocasiones consecutivas sin notificación previa o en tres (3) ocasiones con notificación previa. Además se podrá dar de baja si el empleado no mejora su desempeño laboral luego de estar recibiendo servicios en el Programa por un periodo de dos (2) meses, si el empleado se ha ausentado en dos (2) ocasiones consecutivas con el proveedor de servicios externo o si el empleado ha sido destituido o renunciado al empleo. IV CLÁUSULAS DE SEPARABILIDAD Si alguna porción de este Procedimiento es declarada nula o es enmendada, las otras disposiciones continuarán vigentes. V ENMIENDAS Las enmiendas a este Procedimiento serán efectuadas por el Director del Programa PAEFI y procesadas por la Oficina de Gerencia y estarán sujetas a la aprobación del Secretario del Departamento de Transportación y Obras Públicas. VI DEROGACIÓN Este documento deroga cualquier otro procedimiento, norma o regla que hayan sido aprobadas en este Departamento con anterioridad a este documento. TITULO: PROCEDIMIENTO DEL PROGRAMA DE PROCEDIMIENTO NÚMERO: OP-01-2009 PAG. 13 DE 13 AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) VII VIGENCIA Este Procedimiento comenzará a regir inmediatamente después de la aprobación del Secretario del Departamento de Transportación y Obras Públicas. 02/19/09 FECHA RUBÉN A. HERNÁNDEZ GREGORAT, MEM, PE SECRETARIO dEop ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS POLÍTICA PÚBLICA DEL PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) El Departamento de Transportación y Obras Públicas reconoce la necesidad de promover la salud integral entre los empleados que en muchas ocasiones enfrentan situaciones que afectan su rendimiento laboral repercutiendo así, en una merma en la calidad de los servicios que ofrece la Agencia. Además reconoce el deber ministerial de cumplir con las disposiciones de la Ley Número 167 del 11 de agosto de 2002, según enmendada, conocida como "Ley para crear en las Dependencias del Estado Libre Asociado de Puerto Rico programas de ayuda al empleado; facultar a la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción a ofrecer asesoramiento a las Agencias Ejecutivas, Gobiernos Municipales y las Empresas Privadas que así lo soliciten", la cual establece lo siguiente: "es política pública de nuestro gobierno velar por la salud integral del servidor público y su familia, aumentar su productividad y ofrecer servicios de excelencia a la ciudadanía de nuestra Isla". Es por tal motivo que el Departamento establece el Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) con el propósito de ofrecer una herramienta de ayuda efectiva para que tanto los empleados como la familia inmediata de éste puedan atender situaciones que de otra manera repercutirían en su bienestar físico y emocional. El Programa tendrá el deber no tan solo de trabajar a nivel remediativo ante la búsqueda de alternativas para situaciones existentes sino también a nivel preventivo para la identificación temprana de situaciones que podrían afectar el bienestar del empleado ocasionando a su vez una merma considerable en su ejecución y buen funcionamiento tanto como servidor público y como ente social. Educar, prevenir y fomentar estilos de vida saludables tanto para el empleado como para su familia. El PAEFI proveerá ayuda al empleado y su familia inmediata en la búsqueda de alternativas que puedan servir de utilidad en la solución de problemas tanto a nivel laboral, individual o familiar. A través de éstas procurará promover el bienestar de los empleados para una prestación de servicios de calidad tanto a la clientela externa como lo es la ciudadanía en general así como también la clientela interna siendo estos sus compañeros de trabajo. El Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) reconoce el derecho que tiene el empleado a: 1. Tener acceso a los servicios que provee el Programa. 2. Utilizar los servicios de manera voluntaria. 2 3. La confidencialidad excepto en situaciones donde su vida se encuentre en riesgo, exista la posibilidad de daño a terceros 0 a la propiedad, haga uso de sustancias controladas o lo requiera un Tribunal. 4. Seleccionar los proveedores de servicio de acuerdo a su necesidad con la recomendación del Director 0 Profesional del PAEFI. 5. Inspeccionar y solicitar su expediente. 6. Participar del Programa sin que la misma afecte su seguridad en el empleo ni oportunidad de ascenso. Exhortamos a aquellos empleados que se encuentren afrontando situaciones de difícil manejo en las cuales su estabilidad emocional se esté viendo afectada a utilizar los servicios del Programa como fuente de apoyo y/o ayuda para el manejo de estas situaciones. Les exhortamos a prevenir situaciones que vayan en detrimento de la salud física y emocional. De igual manera exhortamos a todos los empleados del Departamento a promover un ambiente de trabajo sano y agradable en los cuales se promueva el buen servicio y trato tanto a nosotros como a los ciudadanos que nos visitan. Para mayor información sobre esta Política Pública o si necesita ayuda puede comunicarse 0 visitar el Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) localizado en el Centro Gubernamental Roberto Sánchez Vilella, Edificio Sur, Piso 15, Santurce, Puerto Rico o al PO Box 41269, San Juan, Puerto Rico 00940-1269, al teléfono (787) 722-2929 extensiones 2000, 2173 ó 2551. 02/19/09 RUBÉN A. HERNÁNDEZ GREGORAT, MEM, PE FECHA SECRETARIO 1 REFERENCIA DE FORMULARIOS CODIFICACIÓN NOMBRE 1. DTOP-1110 NOTIFICACIÓN SOBRE DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD 2. DTOP-1111 AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA DIVULGAR INFORMACIÓN 3. DTOP-1111ᵃ AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A PROVEEDORES DE SERVICIO EXTERNO 4. DTOP-1112 REFERIDO AL PROVEEDOR DE SERVICIOS 5. DTOP-1113 ENTREVISTA INICIAL 6. DTOP-1114 REFERIDO PARA RECIBIR SERVICIOS EN EL PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) 7. DTOP-1115 NOTA DE PROGRESO 8. DTOP-1116 RECURSOS A SER CONTACTADOS PARA INTERVENIR EN CASO DE CRISIS 9. DTOP-1117 REGISTRO DE ASISTENCIA O CONTACTO CON EL PARTICIPANTE 10. DTOP-1118 CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR SERVICIOS EN EL PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) (ADULTO) 11. DTOP-1119 CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR SERVICIOS EN EL PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) (NIÑO) 12. DTOP-1131 CERTIFICACIÓN DE COMPARECENCIA DEL EMPLEADO A ENTREVISTA INICIAL 13. DTOP-1132 CERTIFICACIÓN DE COMPARECENCIA AL PROGRAMA PAEFI 14. DTOP-1133 CONSENTIMIENTO PARA CITAR AL SUPERVISOR 15. DTOP-1134 TERMINACIÓN DE SERVICIOS 16. DTOP-1135 HOJA DE SEGUIMIENTO OCUPACIONAL 17. DTOP-1136 RELEVO DE RESPONSABILIDAD, EXPEDIENTE 18. DTOP-1136ᵃ RELEVO DE RESPONSABILIDAD, INTERVENCIÓN EN CRISIS 19. DTOP-1142 CERTIFICACIÓN DE ADHESIÓN DE LOS EMPLEADOS A LA POLÍTICA DE CONFIDENCIALIDAD 20. DTOP-1143 BANCO DE RECURSOS INTERNO 21. DTOP-1144 ENCUESTA DE SATISFACCIÓN CON SERVICIOS DEL PROGRAMA 22. DTOP-1145 EVALUACIÓN DE TALLERES DTOP-1110 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) NOTIFICACIÓN SOBRE DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD El Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) se encuentra comprometido con usted en proteger su información confidencial ya sea aquella información que nos haya brindado de manera verbal o escrita. Es por ese motivo que hacemos constar dicho compromiso mediante este documento. A través del mismo le notificamos sobre su derecho a la confidencialidad del proceso que se lleve a cabo, el acceso a su información y la información que podría ser divulgada a terceras personas bajo condiciones específicas. Usted puede proveer una autorización expresa para que su información sea divulgada a terceras personas según su interés y la necesidad del mismo. Sin embargo, no se requiere autorización para divulgar información a agencias de salud pública con el propósito de prevenir o controlar enfermedades, autoridades pertinentes ante la posibilidad de daño a terceros entre esto abuso 0 negligencia de menores, daño a la propiedad o ante la exigencia específica de un tribunal debido a procedimientos legales o funcionarios del orden público que necesiten hacer cumplir las leyes aplicables tanto a nivel criminal como civil. De entenderse que existe una crisis o posibilidad de daño a si mismo y es necesario la intervención de algún familiar inmediato 0 autoridad competente para salvaguardar su bienestar físico y emocional se podrá solicitar la intervención del mismo sin la autorización previa del participante. Es posible que se de seguimiento a su caso mediante comunicaciones escritas o mensajes telefónicos con el propósito de poder mantener contacto con el participante. Nombre del Participante Firma del Participante Nombre del Profesional Firma del Profesional Fecha DTOP-1111 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO dEop DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Núm. de Exp. AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA DIVULGAR INFORMACIÓN Yo, / solicito que el Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) provea la siguiente información sobre los servicios que recibo: Asistencia Motivo de Referido Progreso del Participante Otro Esta información es para propósitos de , y la misma será entregada personalmente por mí a la persona que detallo a continuación: Nombre de la Persona Puesto que Ocupa Oficina o Agencia Dirección Física DTOP-1111 Continuación Este consentimiento está sujeto a revocación de mi parte en cualquier momento. No obstante, de efectuarse dicha revocación no afectará información que haya sido brindada con anterioridad sobre las bases de este consentimiento. En todo caso, esta autorización expira al cumplirse seis (6) meses a partir de la fecha en que ha sido firmada. Nombre del Participante Firma del Participante Fecha Profesional del Programa Firma del Profesional Título del Puesto Fecha Nombre del Director Firma del Director Programa Ayuda al Empleado y su Programa Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata Familia Inmediata DTOP-1111ᵃ (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Núm. de Exp. AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A PROVEEDORES DE SERVICIO EXTERNO Autorizo a que / Profesional del Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) discuta mi situación con proveedores de servicios externos. Esto con el propósito de identificar personal de ayuda que pueda intervenir en mi situación. Nombre del Participante Firma del Participante Fecha Profesional del Programa Firma del Profesional Título del Puesto Fecha Nombre del Director Firma del Director Programa Ayuda al Empleado y su Programa Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata Familia Inmediata DTOP-1112 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Núm. de Exp. REFERIDO AL PROVEEDOR DE SERVICIOS Nombre del Participante: Municipio de Residencia: Motivo de Referido: Nombre del Profesional Firma Firma Director Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) Nombre del Participante Firma Fecha ACCIÓN TOMADA Agencia 0 Entidad: Intervención Realizada: Recomendaciones: Nombre del Proveedor de Servicios Firma Fecha ADVERTENCIA: LA INFORMACIÓN DIVULGADA ESTÁ PROTEGIDA POR LOS REGLAMENTOS Y/O LEYES DE CONFIDENCIALIDAD APLICABLES Y PROHIBE SU DIVULGACIÓN A TERCEROS DTOP-1113 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Núm. de Exp. ENTREVISTA INICIAL I. Datos Sociodemográficos Nombre del Participante: Fecha de Nacimiento: Edad: Puesto que Ocupa: Supervisor Inmediato: Oficina: Dirección Postal: Dirección Residencial: Teléfonos de Contacto: Si es Menor: Nombre del Padre 0 Encargado: Nombre de la Madre o Encargada: II. Situación que presenta el participante que solicita los servicios, personas involucradas si alguna. III. Motivo del Referido: IV. Situación del Empleado: (Situación 0 eventos que motivaron la asistencia al PAEFI) DTOP-1113 Página 2 V. Preocupaciones principales relacionadas con el problema presentado: VI. Relaciones en el trabajo: VII. Acciones disciplinarias vigentes: VIII. Acciones realizadas en relación a la situación presentada: IX. Proveedor de Servicios a ser referido: Nombre del Participante Firma del Participante Nombre del Profesional Firma del Profesional Puesto que Ocupa Fecha Nombre del Director Firma del Director Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) Inmediata (PAEFI) DTOP-1114 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Núm. de Caso de la Ofic. Núm. de Exp. REFERIDO PARA RECIBIR SERVICIOS EN EL PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Nombre del Empleado: Edad: Fecha de Nacimiento: Dirección Postal: Teléfonos de Contacto: Código de la Situación del Empleado (deberá comunicarse con el Director del PAEFI para obtener el número de código) Acciones Tomadas Previo a este Referido: Fecha y Hora de Cita en el PAEFI (si aplica): Nombre de la Persona que Refiere Firma de la Persona que Refiere Puesto que Ocupa Fecha Autorización del empleado para ser referido al PAEFI. Acepto No acepto Nombre del Empleado Firma del Empleado DTOP-1115 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Núm. de Exp. NOTA DE PROGRESO Nombre del Participante: Tipo de Intervención: Fecha Resumen de la Intervención (día/mes/año) DTOP-1116 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Núm. de Exp. RECURSOS A SER CONTACTADOS PARA INTERVENIR EN CASO DE CRISIS Por favor, escriba en letra de molde en el espacio provisto el nombre, parentesco y número de teléfono de aquellas personas que sean de su confianza las cuales podrían ser contactadas en caso de usted sufrir alguna crisis. ( ) 1. 2. ( ) 3. ( ) 4. ( ) 5. ( ) Nombre del Participante Firma del Participante Fecha Profesional del Programa Firma del Profesional Título del Puesto Fecha DTOP-1117 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO dEop DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Núm. de Exp. REGISTRO DE ASISTENCIA o CONTACTO CON EL PARTICIPANTE Nombre del Participante: Asistió Contacto Fecha Hora Comentarios Si No N/A Tel. Profesional del Programa Firma del Profesional Título del Puesto DTOP-1118 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Núm. de Exp. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR SERVICIOS EN EL PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) (ADULTO) Certifico que el profesional del Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) me ha explicado lo relacionado con el recibo de servicios en el Programa y las implicaciones de los mismos. Se me ha explicado lo relacionado a la discusión de información privilegiada acerca de mi persona de manera oral o escrita sin que la misma sea divulgada a terceras personas cuando no media para ello una autorización expresa. Sin embargo, se me ha indicado que dicho privilegio se encuentra condicionado a que no ocurra alguna de las siguientes situaciones: que exista la posibilidad de realizar daño contra mi persona, que esté haciendo uso de sustancias controladas y no haya sido referido por el Programa de Pruebas de Dopaje en el caso de ser empleado del Departamento, ante la posibilidad de ocasionar daño a una tercera persona, esto incluye maltrato a menores, daño a la propiedad, que algún tribunal con competencia así lo solicite o que expresamente autorice a brindar información a alguna agencia, persona u oficina. En el caso de haber sido referido al Programa por mi supervisor inmediato o alguna otra autoridad competente que haya intervenido con mi situación laboral se le podrá ofrecer información sobre mi asistencia al PAEFI. Para esto deberé completar el Formulario DTOP-1111 "Autorización Expresa para Divulgar Información". El nombre de la persona que me refiere al Programa, si aplica, es el siguiente Certifico que el profesional del Programa me ha explicado que de evaluar durante la entrevista inicial que la situación que presento no puede ser atendida por éste se ofrecerán alternativas de referido externo al profesional de ayuda que mejor pueda atender mi situación. Además mi información podrá ser discutida con el Director del PAEFI con el propósito de buscar alternativas adecuadas para la misma. Certifico además que entiendo que la asistencia al Programa es de manera voluntaria por lo que puedo retirarme de este en cualquier momento para lo cual lo notificaría por escrito sin penalidad alguna dentro del Programa. Sin embargo, se me ha orientado acerca del posible beneficio que podría obtener al continuar con el servicio de manera consistente hasta que el mismo culmine. Además se me ha indicado que de no asistir a una (1) cita deberé notificarlo con veinticuatro (24) horas de anticipación y de ausentarme en dos (2) ocasiones consecutivas se entenderá que no deseo recibir los servicios del PAEFI por lo que mi caso será cerrado. DTOP-1118 Página 2 De entender en algún momento que mi información privilegiada ha sido divulgada a terceras personas sin que medie alguna de las situaciones arriba señaladas podría presentar por escrito una queja sobre dicha situación ante el Director del Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI). Certifico que el Profesional del Programa me ha explicado todo lo concerniente en relación al Artículo XII "Estándar de Confidencialidad", Sección 5 "Manejo de Expedientes", Inciso B "Expediente del Participante", Sub inciso 4 "Disposición del Expediente" del Reglamento del Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI). De manera libre y voluntaria decido aceptar los servicios del Programa y me comprometo a participar activamente en el proceso de ayuda. Entiendo que de no cumplir con las normas del Programa me expongo a ser dado de baja del mismo. Nombre del Participante Firma del Participante Fecha Profesional del Programa Firma del Profesional Título del Puesto Fecha DTOP-1119 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Núm. de Exp. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR SERVICIOS EN EL PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) (NIÑO) Certifico que el profesional del Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) me ha explicado lo relacionado con el recibo de servicios en el Programa y las implicaciones de los mismos para mi hijo, menor bajo custodia Se me ha explicado lo relacionado a la discusión de información privilegiada acerca del menor y las condiciones en que la misma puede ser divulgada siendo estas: que exista la posibilidad de daño al menor, ante la posibilidad de ocasionar daño a una tercera persona esto incluye maltrato a menores, daño a la propiedad, que algún tribunal con competencia así lo solicite o que expresamente autorice a brindar información a alguna agencia, persona u oficina. Certifico que el profesional del Programa me ha explicado que de evaluar durante la entrevista inicial que la situación que presenta el menor no puede ser atendida por éste se ofrecerán alternativas de referido externo al profesional de ayuda que mejor pueda atender la situación. Además esta información podrá ser discutida con el Director del PAEFI con el propósito de buscar alternativas adecuadas para la misma. Certifico además que entiendo que la asistencia al Programa es de manera voluntaria por lo que el mismo puede retirarse de este en cualquier momento para lo cual lo notificaría por escrito sin penalidad alguna. Sin embargo, se me ha orientado acerca del posible beneficio que podría obtener al continuar con el servicio de manera consistente hasta que el mismo culmine. Además se me ha indicado que del menor no asistir a una (1) cita deberé notificarlo con veinticuatro (24) horas de anticipación y de ausentarse en dos (2) ocasiones consecutivas se entenderá que no se desea recibir los servicios del PAEFI por lo que el caso será cerrado. De entender en algún momento que la información privilegiada ha sido divulgada a terceras personas sin que medie alguna de las situaciones arriba señaladas podría presentar por escrito una queja sobre dicha situación ante el Director del Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI). Certifico que el Profesional del Programa me ha explicado todo lo concerniente en relación al Artículo XII "Estándar de Confidencialidad", Sección 5 "Manejo de Expedientes", Inciso B "Expediente del Participante", Sub inciso 4 "Disposición del Expediente" del Reglamento del Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI). DTOP-1119 Página 2 De manera libre y voluntaria decido aceptar los servicios del Programa y me comprometo a participar activamente en el proceso de ayuda. Entiendo que de no cumplir con las normas del Programa me expongo a ser dado de baja del mismo. Nombre del Padre/Madre o Custodio Firma del Padre/Madre o Custodio Fecha Profesional del Programa Firma del Profesional Título del Puesto Fecha DTOP-1131 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) CERTIFICACIÓN DE COMPARECENCIA DEL EMPLEADO A ENTREVISTA INICIAL Fecha A: Supervisor P/C: Director del PAEFI DE: Profesional del PAEFI Deseo informarle que empleado de su Oficina, ( ) asistió ( ) no asistió a la entrevista citada el pasado de de a las (a.m. - p.m.) El empleado: Aceptó el servicio Iniciales del empleado No aceptó el servicio Iniciales del empleado Nombre del Empleado Firma del Empleado ADVERTENCIA: LA INFORMACIÓN DIVULGADA ESTÁ PROTEGIDA POR LOS REGLAMENTOS Y/O LEYES DE CONFIDENCIALIDAD APLICABLES Y PROHIBE SU DIVULGACIÓN A TERCEROS DTOP-1132 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) CERTIFICACIÓN DE COMPARECENCIA AL PROGRAMA PAEFI Certifico que empleado de la compareció a su cita (Área o División) en el Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI), hoy, de de de a (a.m. - p.m.). Nombre del Participante Firma Nombre del Profesional del PAEFI Firma Nombre del Director del PAEFI Firma Fecha ADVERTENCIA: LA INFORMACIÓN DIVULGADA ESTÁ PROTEGIDA POR LOS REGLAMENTOS Y/O LEYES DE CONFIDENCIALIDAD APLICABLES Y PROHIBE SU DIVULGACIÓN A TERCEROS Original: Supervisor Copia: Expediente del Empleado (PAEFI) DTOP-1133 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) CONSENTIMIENTO PARA CITAR AL SUPERVISOR Fecha: Yo, autorizo a (Nombre del Empleado) del / Nombre del Funcionario del PAEFI Posición en el PAEFI Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) a citar a , supervisor inmediato a entrevista en el Programa para discutir mi situación Firma del Empleado Fecha Original: Expediente del Empleado (PAEFI) DTOP-1134 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) TERMINACIÓN DE SERVICIOS Fecha A: Supervisor Inmediato P/C: Director del PAEFI DE: Profesional del PAEFI no recibe más servicios en el Programa por las siguientes razones: Culminó el proceso de manera satisfactoria en el Programa. Ausencias en dos (2) ocasiones consecutivas a sus citas en el Programa. Se ha ausentado en ocasiones a las citas con el proveedor de servicios. Se encuentra suspendido temporalmente de empleo y sueldo. Continúa manteniendo comportamiento inapropiado en el escenario de trabajo. Otras Razones ADVERTENCIA: LA INFORMACIÓN DIVULGADA ESTÁ PROTEGIDA POR LOS REGLAMENTOS Y/O LEYES DE CONFIDENCIALIDAD APLICABLES Y PROHIBE SU DIVULGACIÓN A TERCEROS Original: Supervisor Copia: Expediente del Empleado (PAEFI) DTOP-1135 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) HOJA DE SEGUIMIENTO OCUPACIONAL A: Supervisor Inmediato P/C: Director del PAEFI DE: Profesional del PAEFI Le agradeceré indique el progreso de Nombre del Empleado empleado que fuera referido por usted al PAEFI por presentar los problemas ocupacionales señalados en el formulario DTOP-1114 "Referido para Recibir Servicios en el Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI)". Indique el periodo de tiempo correspondiente. Del de al de del Progreso Alcanzado Situación que Originó el Referido Ninguno Poco Bastante Mucho (establecer código solamente) ADVERTENCIA: LA INFORMACIÓN DIVULGADA ESTÁ PROTEGIDA POR LOS REGLAMENTOS Y/O LEYES DE CONFIDENCIALIDAD APLICABLES Y PROHIBE SU DIVULGACIÓN A TERCEROS DTOP-1136 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS dEop PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Núm. Exp. RELEVO DE RESPONSABILIDAD, EXPEDIENTE Yo, participante del Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) del Departamento de Transportación y Obras Públicas, relevo de responsabilidad alguna al Director o Profesionales del PAEFI al solicitar y serme entregado mi expediente. Estos me han explicado sobre las posibles consecuencias de la divulgación de información contenida en el expediente a terceras personas o el que cualquier persona tenga acceso a mi expediente. Es por ese motivo que una vez informada esta situación asumo la responsabilidad de las posibles consecuencias que puedan ocurrir. Nombre del Participante Firma del Participante Fecha Profesional del Programa Firma del Profesional Título del Puesto Fecha Nombre del Director Firma del Director Programa de Ayuda al Empleado y Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) su Familia Inmediata (PAEFI) DTOP-1136ᵃ (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO dEop DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Núm. Exp. RELEVO DE RESPONSABILIDAD INTERVENCIÓN EN CRISIS Yo, participante del Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) del Departamento de Transportación y Obras Públicas, relevo de responsabilidad alguna al Director o Profesionales del PAEFI que han intervenido en la situación de crisis que presento. Certifico que se me ha explicado lo delicado de mi situación y la importancia de asistir de inmediato al centro de salud mental que ha sido coordinado para mí. Con ese propósito iré acompañado de la siguiente persona: Acompañante Nombre del Participante Firma del Participante Nombre del Acompañante Firma del Acompañante Profesional del Programa Firma del Profesional Título del Puesto Fecha Nombre del Director Firma del Director Programa de Ayuda al Empleado y Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) su Familia Inmediata (PAEFI) DTOP-1142 (REV.12/2008) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO dEop DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) CERTIFICACIÓN DE ADHESIÓN DE LOS EMPLEADOS A LA POLÍTICA DE CONFIDENCIALIDAD DEL PROGRAMA El PAEFI deberá salvaguardar la confidencialidad de la información que se adquiera sobre los participantes de acuerdo a la legislación vigente, reglamentación federal y estatal, y los estándares éticos y de conducta profesional que rigen a los profesionales de la salud mental que ofrecen servicios. Todos los profesionales que laboren en el PAEFI incluyendo el personal administrativo deberá seguir la política de confidencialidad en la que no se permite brindar información sobre tratamiento o servicio de un participante a una tercera persona. Esto a menos que exista una Autorización Expresa para Divulgar Información firmada por el participante por lo cual la misma podrá ser entregada únicamente a la persona que este ha indicado en el documento limitándose exclusivamente a la información así señalada. Toda información confidencial divulgada bajo los términos de este Reglamento, estará acompañada por una aseveración que indique que la información divulgada es confidencial por lo que se encuentra protegida por las leyes, disposiciones y reglamentos de confidencialidad aplicables y que las mismas prohíben a la persona que recibe la información que sea divulgada a terceros. 1. Se podrá divulgar información confidencial ante las siguientes circunstancias: a. Cuando esté en riesgo la vida del empleado participante o una tercera persona. b. Posibilidad de daño a la propiedad. C. Cuando sea requerido por orden del Tribunal. d. Cuando el empleado que ofrece la información lo autorice por escrito. De incurrir en violación de lo aquí dispuesto me podrá ser aplicado el Reglamento de Normas de Conducta y Medidas Disciplinarias del Departamento en adición al posible referido ante la junta de profesional que apliquen. Profesional del Programa Firma del Profesional del Programa Título del Puesto Fecha Nombre del Director Firma del Director Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata Inmediata DTOP-1143 (REV. 12/2008) dEop ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Banco de Recursos Interno Nombre del Empleado Oficina Teléfono y Ext. Supervisor Inmediato Preparación Académica Grado Académico Concentración Elemental- Intermedia Cuarto Año Bachillerato Maestría Doctorado Otra Destrezas o Habilidades Ej. Instructor/a de Aeróbicos, Diseño Gráfico, Poesía, Orfebrería, etc. Yo autorizo al Programa de Ayuda al Empleado y su Familia Inmediata (PAEFI) a que mi nombre sea incluido en el Banco de Recursos Interno del Programa. Reconozco que podría ser contactado por el Programa para servir como recurso de apoyo al mismo. Firma del Empleado Fecha DTOP-1144 (REV. 12/2008) dEop ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Encuesta de Satisfacción con Servicios del Programa Nos interesa conocer su opinión acerca del servicio recibido en el PAEFI. De esta manera podemos mejorar aquellos aspectos que sean necesarios para el beneficio de todos. Género: Femenino Masculino Edad: Participante: Empleado Familiar Profesional que lo Atendió: Instrucciones: Por favor marque con una X la alternativa que mejor se ajuste a su opinión. 1. Completamente en Desacuerdo 2. Parcialmente en Desacuerdo 3. Parcialmente de Acuerdo 4. Completamente de Acuerdo I. Otorgación de Cita AI comunicarme por teléfono la persona que me atendió se identificó e identificó el Programa. AI comunicarme por teléfono me atendieron con cortesía. Me concedieron una cita dentro de cinco días laborables luego de ser solicitada. Me indicaron la persona que me atendería en el Programa. II. Visita al Programa (Sala de Espera) El personal administrativo me atendió con respeto. El personal administrativo me atendió de una manera cortés. La iluminación de la sala de espera es adecuada. Los colores de la sala de espera son adecuados. El ambiente en la sala de espera es adecuado. Escuché ruidos innecesarios en la sala de espera. Había material educativo disponible en la sala de espera. III. Entrevista Inicial por el Profesional del Programa Fui atendido a la hora acordada. El Profesional del Programa se identificó. El Profesional del Programa me trató con cortesía. El Profesional del Programa me trató con respeto. Me explicó lo que significa confidencialidad. Me explicó las razones por las cuales se puede romper la confidencialidad. Me indicó que asistir al servicio era voluntario. Me explicó que el servicio que ofrece el Programa es uno a corto plazo. Me explicó los motivos para la terminación de servicios. Se me orientó sobre las condiciones del servicio (ausencias, citas, seguimiento, etc.) Se me orientó sobre inspección y/o solicitud del expediente. Me explicó y entregó los formularios para que los llenara y los firmara. Los formularios están escritos en un lenguaje sencillo. IV. Atención por el Profesional del Programa El Profesional del Programa mostró interés en la situación presentada. El interés de los profesionales de ayuda fue adecuado. El Profesional del Programa me escuchó atentamente. Mostró empatía ante la situación presentada. El personal es amable en su trato. El profesional comprende mis necesidades. Me sentí juzgado o criticado en algún momento. Me sentí rechazado. Me ayudó en la búsqueda de alternativas para la situación que le presenté. Se me explicaron las alternativas existentes para la situación presentada. Me proveyó diferentes alternativas de proveedores de servicio externo. Me dió la oportunidad de elegir el proveedor de servicios externos que me podía ayudar. Estableció un plan de acción. Se mantuvo la confidencialidad del proceso. Mientras me atendían no hubo interrupciones. El profesional aclaró mis dudas acerca del servicio. El profesional muestra disposición para responder preguntas. El profesional muestra conocimiento y es capaz de responder a las preguntas. Entiendo que se me ayudó con la situación presentada. La información proporcionada fue de ayuda. Se me orientó adecuadamente al momento de culminar el servicio con el Programa. V. Ambientación de la oficina del Profesional La ambientación de la oficina del Profesional del PAEFI era adecuada. La iluminación de la oficina es adecuada. Los colores de la oficina son adecuados. Escuché ruidos innecesarios en la oficina. VI. Programa en General El personal ofrece una imagen de honestidad y confianza. El personal muestra el deseo de ayudar. El personal cuenta con los recursos suficientes para realizar su trabajo. El personal dispone de tecnología adecuada para realizar su trabajo. Me encuentro satisfecho con el servicio ofrecido. El Programa se encuentra accesible. De ser necesario, utilizaría nuevamente el servicio del Programa. ¿Qué cosas mejoraría sobre los servicios del Programa? ¿Qué cosas entiende que son adecuadas en el Programa? Comentarios Adicionales ¡Gracias por sus comentarios! DTOP-1145 (REV.12/2008) dEop ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS PROGRAMA DE AYUDA AL EMPLEADO Y SU FAMILIA INMEDIATA (PAEFI) Evaluación de Talleres Nos interesa conocer tu opinión acerca del taller que acabas de recibir. De esta manera podemos mejorar aquellos aspectos que sean necesarios para el beneficio de todos. Nombre del Taller: Fecha: Recurso: Instrucciones: Por favor marca con una X la alternativa que mejor se ajusta a tu opinión. 1. Excelente 2. Bueno 3. Regular 4. Pobre El horario fue adecuado. La duración del taller fue apropiada. Las facilidades físicas fueron adecuadas. Se realizó la presentación de una manera clara. La información presentada fue relevante. El recurso mostró dominio del tema. Estoy más claro(a) acerca del tema presentado. Obtuve nueva información sobre el tema presentado. El taller estuvo bien organizado. Se promovió la participación de los asistentes. Hubo oportunidad para hacer preguntas. El equipo audiovisual utilizado fue adecuado. ¿El taller cumplió tus expectativas? ¿Qué mejoraría acerca del taller? ¿Qué fue lo más que le gustó? ¿Qué talleres te gustaría recibir? ¿Recomendarías este taller? SI NO ¿Por qué? ¡Gracias por tus comentarios!