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Gobierno de Puerto Rico OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS Guaynabo, Puerto Rico FORMULARIO C RESUMEN DE LA DECLARACIÓN DE INSCRIPCIÓN Radicado por: Nombre del solicitante A nombre de los siguientes aseguradores u organizaciones de servicios de salud: Nombre Dirección Fecha: Nombre, título, dirección y número de teléfono de la persona a quien se le deben remitir las notificaciones y correspondencia relacionadas con esta declaración: Provea una breve descripción de todas las secciones en la declaración anual de inscripción que representen cambios a la declaración de inscripción del año anterior. La descripción se hará de forma tal que permita al Comisionado evaluar adecuadamente la misma e incluirá referencias específicas a los números de las secciones en la declaración de inscripción y a los términos contenidos en la misma. Los cambios en la Sección 2 del Formulario B relacionados con la participación de cada clase de acciones comunes con derecho al voto que tenga cada afiliado, sólo tendrán que incluirse si el cambio en la tenencia o titularidad de las acciones de cada entidad afiliada es de 10% o más de los valores con derecho al voto, pérdida o traspaso de control, o adquisición o pérdida de la participación como socio. Los cambios que ocurran en la Sección 4 del Formulario B sólo se tendrán que incluir en los casos en que una persona sea nombrada por primera vez como director u oficial ejecutivo de la persona que ostente el control primario; un director u oficial ejecutivo concluye con sus deberes y responsabilidades hacia la persona que ostente el control primario; o en el caso en que se nombre a una persona presidente de la persona que ostente el control primario. Si una transacción divulgada en el Formulario B sobre la declaración de inscripción del