Regl. 7966, art. 83 dup15
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año anterior ha cambiado, se incluirá la naturaleza de dicho cambio. Si se ha efectuado
una transacción divulgada en dicho formulario sobre la declaración de inscripción del
año anterior, informe la forma en que se completó la transacción y todo movimiento de
fondos entre las afiliadas que resulten de dicha transacción.
El asegurador radicará una declaración en la cual se certifique que las transacciones
efectuadas luego de la presentación de la Declaración de Inscripción del año anterior no
forman parte de un plan o serie de transacciones similares con el propósito de evadir la
cuantÃa lÃmite dispuesta por ley y el examen que se harÃa por haberse excedido el lÃmite.
FIRMA Y CERTIFICACIÓN
Se requiere la firma y certificación como se indica a continuación:
Conforme con los requisitos de la Sección 4 de la Ley
,
se suscribe esta
declaración anual de inscripción en la ciudad de
, en el estado de
a
de
de 20
(SELLO)
Nombre del Solicitante
POR
(Nombre) (TÃtulo)
DOY FE:
(Firma del Oficial)
(TÃtulo)
CERTIFICACIÓN
El que subscribe da fe de que completó la inscripción anual adjunta con fecha de
de de 20_, a nombre de
(Nombre del solicitante) y
que es el
(TÃtulo del Oficial) de dicha compañÃa; y que está autorizado a
otorgar y radicar este documento. El que subscribe expone, además, que está
familiarizado/a con el documento y el contenido del mismo y que según su mejor
conocimiento y creencia los hechos aquà expuestos son ciertos.
(Firma)
(Escriba el nombre en maquinilla o letra de molde)