Regl. 7966, art. 83 dup8
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Cite as Reglamento Núm. 7966, Art. 83 dup8
Gobierno de Puerto Rico
OFICINA DEL COMISIONADO DE SEGUROS Guaynabo, Puerto Rico
FORMULARIO A
DECLARACIÓN RELACIONADA CON LA ADQUISICIÓN DE CONTROL o
FUSIÓN CON UN ASEGURADOR U ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DE
SALUD DEL PAÍS
Nombre del asegurador u organización de servicios de salud del país
Por
Nombre de la persona adquiriente (solicitante)
Fecha:
(Estado de domicilio del asegurador que se está adquiriendo)
Nombre, título, dirección y número telefónico de la persona a quien se le debe enviar
notificaciones y correspondencia relacionada con esta declaración: