- DEFINICIONES

Los siguientes términos y frases tendrán el significado que se expresa a continuación: A. "Asegurador"- significa aquella entidad dedicada a contratar seguros en Puerto Rico, según se define el término en los Artículos 1.030 y 3.010 del Código de Seguros de Puerto Rico. B. "CMS" significa "Centers for Medicaid and Medicare Services" del Departamento de Salud de los Estados Unidos de América. 2 C. "Código"- significa el Código de Seguros de Puerto Rico. D. "Código de condición" ("Condition Code") significa el código utilizado por CMS para identificar condiciones que pudieran afectar la tramitación de la reclamación. E. "Código de diagnóstico" ("Diagnosis code") significa el número de código conocido, por las siglas en inglés, como ICD-9- CM. F. "Código de plazo de ocurrencia" ("Ocurrence span code") significa el código utilizado por CMS para definir un suceso específico relacionado con el plazo de facturación. G. "Comisionado"- significa el Comisionado de Seguros de Puerto Rico. H. "Entidad procesadora de pago" significa aquella entidad en la cual el Asegurador u Organización de Servicios de Salud ha delegado la función de recibir, evaluar y efectuar el pago correspondiente de la reclamación. I. "Entidad procesadora de reclamaciones del proveedor" significa aquella entidad en la cual el Proveedor Participante ha delegado la función de tramitar las reclamaciones. J. "HIPAA" significa la ley federal titulada "Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996", Ley Pública Núm. 104 191 de 21 de agosto de 1996. K. "Línea de servicio"- significa un servicio de salud prestado dentro de una misma reclamación. L. "Modelo 1450"- significa el formulario de reclamación de Plan de Cuidado de Salud, de edición más reciente, que mantiene CMS para uso por parte de los Proveedores Participantes institucionales, o cualquier otro formulario que de cuando en cuando apruebe dicha entidad. M. "Modelo 1500" significa el formulario de reclamación de Plan de Cuidado de Salud, de edición más reciente, que mantiene CMS para uso por parte de los Proveedores Participantes no institucionales, o cualquier otro formulario que de cuando en cuando apruebe dicha entidad. N. "Modelo J515" significa el formulario de reclamación de seguro dental, de edición más reciente, aprobado por la Asociación Dental Americana para uso por parte de los dentistas, o cualquier otro formulario que de cuando en cuando apruebe dicha entidad. O. "Organización de Servicios de Salud" significa cualquier persona que ofrezca o se obligue a proveer a uno o más suscriptores de planes de cuidado de salud, conforme se define en el Capítulo 19 del Código. P. "Persona" significa una persona natural o jurídica. Q. "Plan primario" significa un Plan de Cuidado de Salud cuyos beneficios se determinan sin tomar en consideración la existencia de algún otro Plan de Cuidado de Salud. R. "Plan secundario" significa un Plan de Cuidado de Salud cuyos beneficios se determinan luego de aplicarse y deducir aquellos beneficios pagados por el Plan primario. 3 S. "Plan de cuidado de salud" significa todo "Plan de Cuidado de Salud", según se define el término en el Artículo 19.020 del Código; cualquier seguro contra incapacidad o gastos por enfermedad, o cualquier plan de salud que opere en Puerto Rico, aunque opere como una asociación que incluye beneficios médicos, irrespectivamente de la ley del Estado Libre Asociado de Puerto Rico bajo la cual está organizado o autorizado para hacer negocios, excluyendo toda agencia o corporación pública del Estado Libre Asociado. T. "Reclamación" significa un servicio de salud prestado por un Proveedor Participante a un paciente en una misma fecha. U. "Proveedor Participante" significa todo médico, hospital, centro de servicios primarios, centro de diagnóstico y tratamiento, dentista, laboratorio, farmacia, servicios médicos de emergencia pre-hospitalarios o cualquier otra persona autorizada en Puerto Rico para proveer servicios de cuidado de salud, que bajo contrato con un Asegurador u Organización de Servicios de Salud preste servicios de salud a suscriptores o beneficiarios de un Plan de Cuidado de Salud. V. "Reclamación procesable para pago" significa toda aquella Reclamación que cumpla con los requisitos establecidos en el Capítulo 30 del Código y en esta Regla. W. "Reclamación no-procesable para pago"- significa toda Reclamación no procesable para pago conforme se establece en el Capítulo 30 del Código y en esta Regla.